2. АНАМНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Как и при любом повреждении опорно-двигательного аппарата, выяснение механизма травмы имеет важное значение и всегда должно предшествовать клиническому обследованию пациента и проведению рентгенологического исследования. Следует попытаться определить положение стопы в момент травмы и направление стрессорного (травмирующего) воздействия силы, а также уточнить все другие данные, позволяющие воссоздать наиболее вероятный механизм повреждения. Полезно также выяснить, был ли в момент травмы какой-либо хруст, который может указывать на разрыв связки, подвывих или вывих кости или на смещение сухожилия. Кроме того, следует выяснить динамику развития боли (т. е. врач должен спросить пострадавшего, было ли возникновение боли внезапным или она постепенно нарастала, появился ли отек сразу же после травмы) и сроки инвалидизации (т. е. была ли она отсроченной или немедленной). Анамнез должен содержать сведения о предшествующих повреждениях голеностопного сустава и их лечение.
3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клиническое обследование пациента должно всегда предшествовать рентгенологическому исследованию. Если контуры голеностопного сустава деформированы и нестабильность сустава очевидна, то рентгенологическое исследование должно быть выполнено лишь после того, как врач убедится в отсутствии нарушений иннервации пораженной области. При отсутствии выраженной деформации сустава оценивается распространенность отека мягких тканей, и выявляются подкожные гематомы, которые могут свидетельствовать о наличии перелома или повреждений связок. При пальпации определяется область максимальной болезненности, крепитация и исчезновение или изменение (смещение) анатомических ориентиров.
Следует оценить объем движений в поврежденном суставе и определить положения стопы, при которых боль усиливается или ослабевает. Манипуляции должны производиться очень осторожно во избежание возникновения дополнительных повреждений. После исследования поврежденного сустава необходимо оценить объем возможных движений в нормальном голеностопном суставе другой ноги для проведения сравнения. При этом опять-таки следует учитывать имеющиеся анамнестические данные о предыдущих повреждениях.
Рентгенологическое исследование
Рентгенография позволяет выявить переломы и определить степень их тяжести. Рентгенограммы области повреждения позволяют сделать косвенное заключение о возможных травмах связок и сухожилий, а также установить наличие инородных тел и заболеваний кости, что имеет значение для предупреждения осложнений. Наконец, врач может использовать рентгеновские снимки для оценки результатов лечения.
Важное значение при исследовании любого повреждения голеностопного сустава имеет правильный выбор проекций. Необходимо получение следующих рентгеновских снимков: в переднезадней проекции при приведении стопы на 5-15°; в латеральной проекции с включением основания пятой плюсневой кости; в косой (внутренней) проекции под углом 45° при тыльном сгибании голеностопного сустава. Рентгенограммы во всех указанных проекциях должны быть достаточно качественными, что позволит оценить трабекулярное строение костей. Для сравнительного исследования целесообразно получение снимка неповрежденного сустава другой ноги, особенно у детей. Для точного определения контуров мелких костей и выявления отека мягких тканей врач должен использовать мощную лампу (яркий свет).
4. ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Разрывы связок составляют примерно 75 % всех повреждений в области голеностопного сустава. Более чем в 90 % случаев повреждаются наружные связки; на долю травм дельтовидной связки приходится менее 5 %; с той же частотой (5 %) повреждаются передняя или задняя межберцовая связка, а также передний и задний отделы капсулы. Среди повреждений наружных связок 90 % составляют разрывы передней таранно-малоберцовой связки (65 % из них - изолированные, а 25 % сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного, вывиха стопы. Поскольку передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки являются двумя отдельными структурами, стандартная классификация повреждений связок первой, второй и третьей степени здесь вряд ли применима. Стало быть, травма этих связок определяется либо как повреждение одной связки, либо как повреждение их обеих. При разрыве только одной из этих связок происходит лишь одностороннее нарушение целостности сустава, что необязательно приводит к его нестабильности. Эти связки обычно разрываются в определенной последовательности - спереди назад, так что первой разрывается передняя таранно-малоберцовая связка, а затем пяточно-малоберцовая.
Повреждение передней таранно-малоберцовой связки
Слабость этой связки может быть достаточно полно оценена при объективном исследовании. При этом наиболее целесообразен тест с выдвижением стопы вперед. Если связка повреждена, то такое выдвижение приводит к передне наружному подвывиху таранной кости из вилки сустава с явной деформацией и крепитацией при ограничении экскурсии стопы. Данный прием выполняется у всех пациентов с подозреваемым повреждением боковых связок.
Одной рукой захватывают стопу за пятку, поместив большой и указательный пальцы позади лодыжек, а другой - стабилизируют передненаружный отдел голени в нижней трети. Производят легкое подошвенное сгибание стопы и ее поворот кнутри, что является нормальным положением ее релаксации. Затем направляют стопу кпереди, удерживая в фиксированном положении голень. Смещение таранной кости кпереди более чем на 3 мм можно считать значительным; смещение же более чем на 1 см, безусловно, является значительным. При тестировании отмечаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, но наибольшие трудности обусловлены недостаточным знакомством врача с порядком проведения этого исследования.
Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости.
Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости, поскольку боковой отдел голеностопного сустава становится теперь нестабильным не только в переднезадней плоскости, но и медиально-латеральной. Это можно установить, придав стопе, положение подошвенного сгибания на 20-30° при легком приведении и проверив наклон или движение таранной кости относительно дистальной части суставной поверхности большеберцовой кости. Затем это сравнивается с нормальной подвижностью на другой стороне.
Для правильной оценки состояния связок важна хорошая релаксация мышц. Если выполняемые диагностические приемы вызывают боль, то возникающее (вольно или невольно) защитное сокращение мышц препятствует проведению исследования. Целесообразно применение льда или местной инфильтрации анестетиком.
В случае повреждения задней таранно-малоберцовой связки нестабильность голеностопного сустава очевидна: положительные признаки при тестировании со смещением стопы кпереди и заметный крен таранной кости. При большинстве повреждений этой связки имеет место вывих голеностопного сустава, поэтому необходимости в выполнении каких-либо тестов не возникает.
Повреждение внутренней коллатеральной связки
Изолированное повреждение внутренней коллатеральной связки наблюдается редко. Ее травма обычно сочетается с переломом малоберцовой кости или разрывом межберцового синдесмоза. Такое повреждение чаще всего является результатом форсированного подворачивания стопы кнаружи. Состояние внутренней коллатеральной связки оценивается при отклонении стопы в направлении изнутри кнаружи.
Повреждение межберцового синдесмоза
Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения этой системы связок возникают вследствие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость обычно выталкивается кверху, вклиниваясь между берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнаружи, что приводит к частичному или полному разрыву синдесмоза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах или при осмотре пациента, так как межкостная мембрана выше синдесмоза обычно удерживает большеберцовую и малоберцовую кости вместе.
Анамнез часто без особенностей, однако нередко пациенты сообщают о том, что в момент травмы у них возникло ощущение какого-то щелчка при тыльном сгибании и выворачивании стопы. Отмечаются незначительный отек, а также боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Пациент предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется болезненная точка над передними или задними связками. Может определяться некоторая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обусловлено сопутствующим повреждением внутренней коллатеральной связки. При тяжелом повреждении определяется также напряженность в дистальной части малоберцовой и большеберцовой костей. Кроме того, билатеральное сдавление лодыжек вызывает боль, а также некоторое движение в поврежденной области. Рентгенологические изменения могут отражать только отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (или над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это весьма серьезное повреждение со значительными отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльным сгибанием стопы в положении пациента лежа на спине или стоя. При этом наблюдается возникновение боли и расхождение берцовых костей.
Рентгенологические изменения при повреждении связок голеностопного сустава
Для оценки повреждений голеностопного сустава всегда выполняются снимки в стандартных проекциях, при этом рентгенологические находки могут быть весьма неожиданными. Если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, косой или спиральный перелом, а также поперечный или диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется также разрыв соответствующих связок. В таких случаях нет необходимости в проведении рентгенологического исследования голеностопного сустава при форсированном изменении положения стопы. Однако такое исследование показано при подозрении на нестабильность или при ее рентгенологическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим признакам.
Признак смешения кости кпереди на ранних стадиях может определяться при рентгенологическом или рентгеноскопическом исследовании. Существуют определенные трудности в установлении ориентиров, позволяющих выявить смешение таранной кости. Хотя разные авторы используют при этом различные соотносительные точки, принято считать, что ее смешение кпереди относительно заднего края пяточной кости более чем на 3 мм является значительным. Смещение же более чем на 1 см служит безусловным показанием к вправлению. В случае каких-либо сомнений проводится сравнительное исследование с получением рентгенограмм контралатерального голеностопного сустава в аналогичных проекциях и положениях при том условии, что этот сустав не был травмирован в прошлом.
Тест с определением смешения таранной кости при повреждении системы медиальных или латеральных связок также не является слишком чувствительным ввиду вариабельности смещения таранной кости у здоровых людей и даже в двух нормальных голеностопных суставах у одного человека. Кроме того, боль, спазм и отек могут помешать адекватной оценке состояния сустава. К тому же усилия, прилагаемые врачом при проведении этого теста, как и при тестировании с передним смещением, невозможно стандартизировать. Однако если смещение таранной кости превышает 5°, то тест можно считать положительным. Если же смещение составляет более 25°, то патология определенно имеет место. Разница смешения таранной кости в 5-10° в поврежденном и неповрежденном суставах, вероятно, в большинстве случаев может считаться значительной.
Артрография голеностопного сустава при ее проведении опытным специалистом выполняется просто и быстро. Исследование должно проводиться в пределах 24-48 часов, так как позднее формирование сгустков может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение контраста за пределами сустава обычно указывает на разрыв. Однако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ длинных сгибателей пальцев и большого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцовых мышц - в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава - в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими методами связана с высокой частотой лож неотрицательных результатов.
Классификация повреждений связок
Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение первой степени - это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгенограммах нет отклонений от нормы.
При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Однако при изменении положения стопы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сустава.
Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; отмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и деформация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не требуются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.
Проблема лечения повреждений голеностопного сустава широко обсуждается. Повреждение связок первой степени можно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положения конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 минут вызывает местную анестезию, позволяя выполнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 минут. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстановится безболезненная нормальная функция в суставе. Решение о нагрузке принимается индивидуально. В случае повреждения связок первой степени у спортсменов полное возобновление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не испытывая при этом боли.
Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся холодовыми аппликациями по методике, описанной выше, и иммобилизацией. В случае обширного отека лонгеты, костыли, обкладывание льдом и соответствующее позиционирование конечности используются вплоть до спадения отека; затем обычно рекомендуется иммобилизация лонгетой для ходьбы сроком на 2 недели с последующим 2-недельным применением шарнирной лонгеты.
Лечение повреждений связок третьей степени спорно. Вопрос о консервативном или оперативном лечении должен решаться индивидуально с участием специалистов. Необходимо проведение ряда консультаций с травматологом; это позволит обеспечить соответствующую диагностику и надлежащее лечение и предупредить неблагоприятные отдаленные последствия травмы.
Группы более значительно возросли темп шагов и расчетная скорость ходьбы. Все это свидетельствует о том, что достигнутый в результате физической реабилитации уровень физической подготовленности больных после лечения травм голеностопного сустава способствовал приобретению более устойчивых навыков ходьбы. В целом по окончании педагогического эксперимента 7 пациентов эконтрольной группы ходили...
Наличием параллельной суставной шели и ровных костных поверхностей, образующих сустав. Это достигается иммобилизацией или хирургической коррекцией. В большинстве случаев повреждения голеностопного сустава хорошо поддаются консервативному лечению. Начальным показанием к оперативному лечению служит невозможность удержания таранной кости в анатомически правильном положении по отношению к кост ...
На конечность. Рекомендуется ношение ортопедической обуви и эластичного бинта. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5-6 месяцев. Лечение свежих повреждений голеностопного сустава с применением скелетного вытяжения. Скелетным вытяжением лечат переломы лодыжек с большим смещением отломков и отеками, при которых закрытая репозиция не удается, а проведению оперативною лечения мешает...
ГЛАВА 3. Роль и средства адаптивной физкультуры в лечении травм и повреждений голеностопного сустава 3.1 Характеристика адаптивно-физической реабилитации при переломах костей лодыжки голени Итак, какова же роль адаптивной физкультуры при реабилитации голеностопного сустава. Прежде всего, следует разобраться с тем. Что же представляет собой адаптивная физкультура. Адаптивно-физическая...
Catad_tema Боль в спине - статьи
Пациент с острой болью в нижней части спины в общей практике
Боль в нижней части спины (БНЧС) – чрезвычайно распространенный симптом, с которым неврологи, терапевты и семейные врачи сталкиваются практически ежедневно.
В зависимости от длительности БНЧС подразделяется на острую, подострую и хроническую. БНЧС считается острой, если продолжается 6 нед или менее, подострой – если продолжается 6–12 нед. Хроническая боль длится более 12 нед. В зависимости от продолжительности боли можно предполагать прогноз: 60% больных с острой БНЧС возвращаются к работе в течение месяца, 90% – в течение 3 мес.
Причины БНЧС различны. Для удобства их принято группировать в 3 категории: потенциально опасные заболевания, ишиалгия и неспецифические болевые симптомы, вызванные механическими причинами.
Потенциально опасные заболевания
В эту группу входят опухоли, инфекции, травмы позвоночника, а также синдром “конского хвоста”. Заподозрить их можно во время сбора анамнеза и физикальном обследовании (табл. 1). При этих заболеваниях требуется немедленное дообследование и лечение.
Ишиалгия
Боль при ишиалгии иррадиирует в ногу и соответствует зоне иннервации сдавленного корешка или нерва. Иногда боль локализуется только в ноге. Чаще всего страдают корешки L5 и S1 (рис. 1). Ишиалгия часто сопровождается крайне выраженным болевым синдромом, но в большинстве случаев проходит при консервативной терапии. Иногда показано оперативное лечение.
Неспецифическая боль в спине, вызванная механическими причинами
Некоторые пациенты отмечают боли, локализованные только в спине, не связанные с корешковыми симптомами или какими-либо серьезными заболеваниями. К этой категории относятся “механические” БНЧС. Улучшение состояния пациента достигается при консервативном лечении.
Основой дифференциальной диагностики является сбор анамнеза и физикальное исследование.
Анамнез
Диагностика при БНЧС требует тщательного сбора анамнеза. Механические причины острой БНЧС вызывают дисфункцию мышечно-скелетных структур и связочного аппарата. Боль может исходить из тканей межпозвоночного диска, суставов и мышц. Прогноз у боли механического происхождения, как правило, благоприятный.
Вторичная боль требует поиск и лечение основного заболевания. Вторичная боль встречается гораздо реже, чем боль, вызванная механическими причинами. Вторичную БНЧС можно заподозрить у лиц моложе 20 и старше 50 лет. Клинические симптомы, способствующие диагностике, перечислены в табл. 1. Более редкие причины вторичной острой БНЧС, не вошедшие в таблицу, – это метаболические поражения костей, отраженная боль бри заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, болезнь Педжета, фибромиалгия, психогенные боли.
Тревожные симптомы, которые должны насторожить врача и потребовать дальнейшего обследования, перечислены в таблице 2.
Физикальное исследование
Походка и осанка
Оценка походки и осанки необходима у всех пациентов с жалобами на БНЧС. Сколиоз может быть функциональным, но может и указывать на спазм мышц или нейрогенные расстройства.
При поражении корешка L5 возникают затруднения при ходьбе на птяках, при поражении корешка S1 – на носках.
Объем движений
Следует оценить, как пациент совершает наклоны вперед, разгибание, наклоны вбок и вращение верхней половиной туловища. Боль при наклонах вперед наблюдается чаще и обычно связана с механическими причинами. Если боль возникает при разгибании позвоночника, следует рассмотреть возможность стеноза позвоночного канала (рис. 2). К сожалению, оценка объема движений имеет ограниченное диагностическое значение, хотя и полезна для оценки эффективности лечения.
Пальпация и перкуссия позвоночника
Боль при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника может указывать на наличие перелома или инфекции позвонка. Пальпация паравертебрального пространства позволяет очертить болезненные зоны и выявить мышечный спазм.
Ходьба “пятка-носок” и проба с приседаниями
Неспособность переступать с пятки на носок или совершать приседания характерна для синдрома конского хвоста и других неврологических расстройств.
Пальпация седалищной вырезки
Болезненность при пальпации седалищной вырезки с иррадиацией в ногу указывает на раздражение седалищного нерва.
Пробы с поднятием выпрямленной ноги (провокационные пробы)
Больной лежит на спине, врач поднимает его выпрямленную ногу на стороне поражения. Следует оценить угол подъема ноги. Появление боли в интервале 30–60o указывает о положительном симптоме Ласега. Сгибание ноги в коленном суставе должно уменьшить боль, а сдавление подколенной области – усилить ее. Надавливание на коленный сустав выпрямленной и поднятой ноги с одновременным тыльным сгибанием стопы также приведет к усилению боли.
Проба с поднятием прямой ноги дает положительный результат у 95% больных с грыжей диска; однако она положительна и у 80–90% больных, у которых на операции не находят каких-либо признаков протрузии диска. Другая проба – с поднятием прямой ноги, противоположной стороне поражения (так же, как и в предыдущем тесте, считается положительной при появлении боли) – менее чувствительна, но гораздо более специфична для диагностики грыжи диска.
Рефлексы, мышечная сила и чувствительность
Исследование коленных и голеностопных (ахилловых) рефлексов у больных с корешковыми симптомами часто помогает топическому диагнозу.
Ахиллов рефлекс ослабевает (выпадает) при грыже диска L5–S1. При грыже диска L4–L5 сухожильные рефлесы на ногах не выпадают. Ослабление коленного рефлекса возможно при радикулопатии L4 корешка у пожилых пациентов со стенозом позвоночного канала. Грыжи диска на уровне L3–L4 встречаются очень редко.
Слабость при разгибании большого пальца и стопы указывает на вовлечение корешка L5 (рис. 4). Для поражения корешка S1 характерен парез икроножной мышцы (больной не может ходить на носках).
Оценка чувствительности кожи голени и стопы (рис. 4) также позволяет оценить уровень поражения. Радикулопатия S1 вызывает гипестезию по задней поверхности голени и наружному края стопы. Сдавление корешка L5 приводит к гипестезии тыльной поверхности стопы, большого пальца и I межпальцевого промежутка.
Быстрое неврологическое обследование
При первичном обращении пациента с БНЧС и корешковыми симптомами неврологическое обследование может быть ограничено лишь несколькими тестами: оценкой силы тыльного сгибания/разгибания стопы и большого пальца (как вариант – ходьба на носках и пятках), коленного и ахиллового рефлексов, проверкой чувствительности стопы и голени, а также пробой Ласега. Такое сокращенное обследование позволяет выявить клинически значимую радикулопатию, связанную с грыжей диска поясничного отдела позвоночника. Если через месяц улучшение не наступает, необходимо дальнейшее обследование или направление к специалисту. При прогрессировании симптомов обследование должно быть проведено безотлагательно.
Рис. 1.
Вырианты сдавления корешков спинного мозга на поясничном уровне позвоночника
 |
 |
Таблица 1.
Причины БНЧС
|
Заболевания |
Ключи к диагнозу |
|
Неспецифическая БНЧС, вызванная механическими причинами: заболевания и повреждения костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов |
Боль локализуется в люмбосакральной области, нет корешковых симптомов |
|
Ишиалгия (чаще грыжа диска L4-L5 и L5-S1) |
Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги (прием Ласега) |
|
Перелом позвоночника (компрессионный перелом) |
Предшествующая травма, остеопороз |
|
Спондилистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1 |
Физическая нагрузка и занятия спортом - частые провоцирующие факторы; боли усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка |
|
Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы |
Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе |
|
Заболевания соединительной ткани |
Лихорадка, увеличение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артит |
|
Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс) |
Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба |
|
Аневризма брюшного отдела аорты |
Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе |
|
Синдром “конского хвоста” (опухоль, срединная грыжа диска, кровоизлияние, абсцесс. опухоль |
Задержка мочи, недержание мочи или кала, седловидная анестезия, выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей |
|
Гиперпаратиреоз |
Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры |
|
Анкилозирующий спондилит |
В большинстве случаев мужчины 3-го десятилетия жизни, утренняя скованность, положительный HLA-В27 антиген, увеличение СОЭ |
|
Нефролитиаз |
Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела |
Рис. 2.
Cтеноз позвоночного канала
За счет разрастания остеофитов канал приобрел характерную форму трилистника. Возможное в этом случае сдавление как отдельного корешка, так и корешков конского хвоста приводит к моно– или полирадикулопатии. Нередко при стенозе позвоночного канала возникает псевдоперемежающая хромота: боль в пояснично-крестцовой области (возможно в ягодицах и ногах) появляется во время ходьбы и проходит, когда больной садится.
Таблица 2.
Тревожные симптомы при острой БНЧС
Анамнез Физикальное обследование |
Таблица 3.
Показания к рентгенографии при острой БНЧС
Рис. 3.
Седловидная анестезия
Седловидная анестезия часто является проявлением синдрома конского хвоста, который помимо анестезии может включать в себя: двустороннюю ишиалгию, внезапное появление задержки или недержания мочи, недержание кала, нижний вялый парапарез.
Рис. 4.
Симптомы поражения корешков L4-S1
Таблица 4.
Критерии Waddel
Неадекватная реакция |
|
|
Болезненность |
Поверхностная (при незначительном надавливании) и несоответствующая анатомическим структурам |
|
Симуляция |
Вертикальная нагрузка на голову стоящего пациента вызывает БНЧС |
|
Пассивная ротация плечевого пояса и таза в одной плоскости вызывает БНЧС |
|
|
Несоответствие симптомов |
Несоответствие между симптомами при проведении пробы с поднятием выпрямленной ноги в положении сидя и лежа |
|
Региональные расстройства |
|
|
Мышечная слабость |
По типу “зубчатого колеса” |
|
Чувствительность |
Утрата чувствительности, не соответствующая дерматому |
|
Чрезмерная реакция пациента |
Чрезмерное гримасничанье, говорливость или тремор при обследовании |
Лабораторные тесты
Как правило, на начальных этапах обследования пациентов с острыми БНЧС лабораторные исследования не нужны. При подозрении на опухоль или инфекционный процесс необходимы общий анализ крови и СОЭ. Другие исследования крови рекомендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание, например, анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). При подозрении на патологию мочевыводящих путей показан общий анализ мочи.
Для выявления метаболических заболеваний костей определяют уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы.
Рентгенологическое исследование
Показания к проведению рентгенографического исследования при острой БНЧС перечислены в табл. 3.
Проводить ренгенографию позвоночника всем больным с БНЧС не имеет смысла, так как те или иные изменения можно обнаружить практически у всех пациентов. На ренгенограмме пациента не предъявляющего жалоб на боли в спине могут быть выраженные изменения (остеохондроз, деформирующий остеоартроз, сакрализация или люмбализация позвонков). Напротив, у пациента с БНЧС изменения могут быть минимальными.
Если имеет место синдром конского хвоста или прогрессирующая мышечная слабость, показано проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, миелографии. Проведение этих исследований целесообразно также при подготовке к хирургическому вмешательству.
Лечение
Большинству пациентов с острой БНЧС показано лишь симптоматическое лечение. При этом, около 60% пациентов отмечают улучшение в течение первых 7 дней лечения и подавляющее большинство – в течение 4 нед. Пациентов следует проинструктировать, что в случае ухудшения двигательных или сенсорных функций, усиления боли, появления расстройств функций тазовых органов им следует незамедлительно обратиться к врачу повторно для продолжения обследования.
По мере уменьшения болей пациентов следует постепенно возвращать к нормальной деятельности. Показано, что сохранение активности в пределах, которые позволяет боль, способствует более быстрому выздоровлению, чем постельный режим или иммобилизация поясничного отдела.
Пациентам с такой патологией помогают также умеренные физические упражнения с минимальной нагрузкой на спину.
Лекарственные средства, применяемые при острой БНЧС, включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и парацетамол. Возможно также использование миорелаксантов. Показано, что пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, возвращаются к нормальной деятельности не быстрее, чем принимающие НПВС или парацетамол. Миорелаксанты оказывают больший обезболивающий эффект, чем плацебо, но не имеют преимуществ перед НПВС. Пероральные глюкокортикоиды и антидепрессанты не оказывают эффекта у таких больных, и их применение не рекомендуется.
В настоящее время появились новые препараты, воздействующие непосредственно на уровне спинного мозга, что позволяет избежать множества нежелательных явлений, характерных для перечисленных выше групп препаратов. Первым представителем нового класса веществ избирательных активаторов калиевых каналов нейрона (SNEPCO = selective neuronal potassium channel opener) является флупиртин
i
. Он обладает сочетанием болеутоляющих и миорелаксирующих свойств, что особенно важно при лечении болей опорно-двигательного аппарата и мышечных спазмов.
Наибольший эффект от флупиртина следует ожидать при болевых синдромах, патогенез которых является как бы зеркальным отражением свойств препарата. Учитывая, что он обладает как обезболивающим, так и миорелаксирующим действием, то это те острые и хронические заболевания, при которых боли вызываются мышечным спазмом, в особенности боли опорно-двигательного аппарата (шеи и спины), мышечные спазмы при заболеваниях суставов.
В отличие от традиционно применяемых обезболивающих средств (НПВС, опиоидных анальгетиков, миорелаксантов), он не ингибирует циклооксигеназу, не обладает опиоидным и общерасслабляющим действием и, следовательно, свободен от присущих этим веществам побочных эффектов.
В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность мануальной терапии. У некоторых пациентов может оказаться полезным ношение в обуви специальных стелек или супинаторов. А вот упражнения по “растягиванию” позвоночника, чрескожная электростимуляция, инъекции в триггерные точки или в межпозвоночные суставы и акупунктура обычно не оказывают эффекта. Некоторым пациентам, у которых консервативная терапия не дает эффекта и ограничивающие активность симптомы сохраняются через месяц лечения, может быть показано хирургическое лечение.
Пациенты, у которых уже при первом обращении к врачу выявлены симптомы, перечисленные в табл. 2, нуждаются в скорейшем дообследовании и квалифицированном лечении.
Сложности диагностики при острой БНЧС Литература:
Иногда жалобы на острую БНЧС обусловлены неорганическими причинами. Психосоциальные причины могут быть экономического (например, увеличение финансовой компенсации за время нетрудоспособности) или социального (неудовлетворенность работой) характера. В случае если есть подозрение на психосоциальные факторы, врач может попросить больного отметить на фигуре, изображающей человеческое тело, распространение боли. Если распространение боли не соответствует анатомическим ориентирам, психогения высоковероятна. Существует также комплекс критериев Waddel (табл. 4), которые легко можно провести во время обычного физикального исследования. G. Waddel отметил, что у большинства пациентов с БНЧС органического происхождения этих критериев нет либо выявляется только один критерий. Если же пациент имеет три и более критериев Waddel, с большой степенью уверенности можно говорить о психогенной БНЧС или симуляции.
Bratton R.L. Assessment and management of acute low back pain. American Family Physician, 1999; 60 (8): 2299–2306.
Материал подготовлен Р.И. Елагиным, канд. мед. наук,
кафедра клинической фармакологии ММА им. И.М. Сеченова
Катадолон® - Досье препарата
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Федулов А. С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Закрытая черепно-мозговая травма средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей
Паспортная часть
ФИО: М П М
Возраст: 42 года(22.06.1972)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Профессия: индивидуальный предприниматель
Дата поступления: 10.02.2015
Кем направлен: 9-ая ГКБ
Диагноз при поступлении: ЗЧМТ средней степени
Клинический диагноз: ЗЧМТ средней степени тяжести, сотрясение головного мозга. Множественные ушибы обеих лобных, левой височной областей. Перелом лобной, теменной, затылочной костей.
Жалобы больного
На головную боль лобно-теменно-затылочной локализации, головокружение, тошноту, общую слабость.
Анамнез болезни
Со слов пациента: вечером, около 21:00 09.02.15 упал при выходе из автобуса, ударился затылком об асфальт. Потерю сознания отрицает. При попытке подняться почувствовал головокружение, боль в лобно-теменно-затылочной области, тошноту. Рвоты не было. Сам пришел домой. На утро следующего дня боль и тошнота усилились, повысилась температура до 37.8, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Больной был доставлен в «9 ГКБ», затем направлен в БСМП, где был госпитализирован нейрохирургическое отделение с диагнозом ЗЧМТ средней степени.
Анамнез жизни
I. Физическое и интеллектуальное развитие больного .
Родился первым ребенком в семье, в срок, вскармливался грудью матери. Говорить и ходить начал в 10 месяцев. Родился доношенным, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел в 7 лет. Материально-бытовые условия в детстве были удовлетворительные. Учеба давалась легко, закончил 11 классов. Служил в армии.
Вредные привычки: курение -- отрицает; алкоголь -- отрицает; наркотики -- отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает (контакт с больными туберкулезом отрицает).
II. Материально-бытовые условия .
Жилищные условия: живет в двухкомнатной квартире с женой. Семейное положение: женат, живет в семье. Бюджет: заработная плата и общий бюджет семьи удовлетворительный. Питание: регулярное, достаточное, разнообразное, трехразовое.
Употребляет свежие овощи и фрукты.
Режим внерабочего времени: встает в 7 утра, ложится в 22 часа. Личную гигиену соблюдает.
III. Экспертно-трудовой анамнез .
Трудовой анамнез: наличие профессиональных неблагоприятных факторов не выявлено. Продолжительность рабочего дня 8 часов, с перерывом на обеденное время. Работа дневная, темп умеренный.
Экспертный анамнез: за последний год больной не был на больничном листе; группы не имеет.
IV. Аллергологический анамнез .
Аллергические реакции немедленного типа (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) на медикаменты, вакцины, сыворотки, пищевые продукты, пыльцу растений, укусы насекомых отрицает; пищевую аллергию, реакции на переливание крови отрицает.
V. Наследственный анамнез .
Не отягощен.
Данные объективного исследования
Соматический статус
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Выражение лица: обычное.
Соответствие внешнего вида своему паспортному возрасту: соответствует.
Телосложение: конституциональный тип - нормостенический, рост - 185 см, вес тела - 78 кг.
Температура тела 37,5.
Окраска кожных покровов: кожные покровы бледно-розовой окраски, легко собирается в складку. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния, рубцы не выявлены. Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой.
Эластичность кожи (тургор): нормальная. Кожный покров не изменен.
Волосы: тип оволосения по мужскому типу, выпадение не наблюдается, незначительное поседение.
Ногти: ногти овальные, прозрачные. Ногтевые ложа бледной окраски.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.
Лимфатические узлы пальпируются в паховых, подмышечных, подчелюстных областях диаметром до 0,5 см, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Развитие мышечной ткани соответствует возрасту, сила и тонус достаточные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Припухлостей, узловатостей не выявлено. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи не выявлены. Подвижность позвоночника в шейном и поясничном отделах в норме.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены. Деформация грудной клетки, стоп полидактилия, плоская стопа отсутствуют. Видимая пульсация вен отсутствует.
Система дыхания
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носовой полости нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90°, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту. Движения грудной клетки сохранены.
Пальпация
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.
Расположение нижних границ легких:
|
Топографическая линия |
|||
|
l. parasternalis |
5 межреберье |
||
|
l. medioclavicularis |
|||
|
l. axillaris anterior |
|||
|
l. axillaris media |
|||
|
l. axillaris posterior |
|||
|
l. paravertebralis |
остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.
Сердечно-сосудистая система
Сердечный горб и верхушечный толок визуально не определяются.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, умеренно высокий, обычной силы. Сердечный горб отсутствует.
Границы относительной тупости:
1. Правая - 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая - 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя - 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечный размер сердца 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая - 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая - 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Данные аускультации сердца. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон - на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет.
Шумов нет.
Артериальный пульс на верхних и нижних конечностях одинаковый. Частота 95 в минуту, ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. Капиллярный пульс отсутствует.
АД 150/100 мм. рт. ст.
Периферические сосуды мягкие, эластичные, неизвитые. Расширения венозной сети в области передней брюшной стенки, на нижних конечностях не выявлено. Пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей определяется отчетливо на всем протяжении.
Система пищеварения
Видимые слизистые розовые, влажные, гладкие, блестящие; язык обложен белым налетом, сухой. Небные миндалины не выступают за края небных дужек, чистые. Глотание свободное, безболезненное.
Зубы санированы.
Осмотр
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено, грыжевидных выпячиваний передней брюшной стенки не выявлено. Живот участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Живот ограниченно участвует в акте дыхания в правой подвздошной области.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено.
Пальпация
Живот не напряжен, безболезненный.
По данным поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровринга, Ситковского, Воскресенского отрицательные.
Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Боли в животе, диспепсические расстройства, тошнота, рвота отсутствуют.
При глубокой топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна - 3 см;
Нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области;
Восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая.
При аускультации наблюдается перистальтика.
Перкуссия печени.
Размеры печени по Курлову:
По срединно-ключичной линии 9 см;
По передней срединной - 8 см;
По левой реберной дуге - 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка пальпации недоступна.
Перкуторно размеры длинника - 6 см. поперечника - 4 см.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформлен, обычной окраски.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соломенно-желтый. Моча прозрачная. Боли по ходу мочеточников, в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочевой пузырь пальпации и перкуссии не доступен.
Эндокринная система
Осмотр области щитовидной железы . Доли щитовидной железы пальпации не доступны, перешеек определяется при акте глотания, безболезненный.
Узловые образования, кисты отсутствуют, подвижна при глотании.
Аускультация щитовидной железы: отсутствие систолического шума.
Признаки нарушения функций щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников, гипофиза (синдром Иценко-Кушинга, несахарное мочеизнурение, сахарный диабет, гипофизарный нанизм, акромегалия) отсутствуют.
Половая функция
Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Жалобы и половые расстройства отсутствуют. Функция не нарушена.
Неврологический статус
Высшая нервная деятельность
Сознание ясное.
Положение активное.
Речевой контакт не затруднен. Внимание устойчивое. При беседе
интеллект соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту, социальному положению. Эмоциональная сфера, настроение, поведение адекватное, бред и галлюцинации не отмечались. Сон, скорость засыпания, глубина сна нарушены, самочувствие после сна плохое.
Речь: моторной, сенсорной и анамнестической афазии не обнаружено.
Идиаторной, конструктивной и динамической апраксии не выявлено.
Обонятельный, зрительный, вкусовой, слуховой, соматосенсорный гнозис сохранен.
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ
I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius)
Заключение: у больного обонятельных нарушений не выявлено.
II пара - зрительный нерв (n. opticus)
Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница - под углом - 500, нижняя граница - 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.
III, IV, V I пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы
Заключение: ширина глазных щелей одинакова. Выявляется прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков не нарушена.
Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.
Заключение: двоение предметов перед глазами отрицает, косоглазие и ограничение движения глазных яблок не определяется.
V пара - тройничный нерв (n. trigeminus)
Заключение: при постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Жевательные мышцы симметричны.
Точки выхода тройничного нерва безболезненны.
VII пара - лицевой нерв (n. facialis)
Заключение: носогубные складки сглажены слева, лобные складки равномерные. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия не наблюдается. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме.
VIII пара - предверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis)
Заключение: шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Нистагма - нет.
IX, X пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharingeus), блуждающий нерв (n. Vagus)
Дисфагия, дисфония, назолалия, дизартрия не наблюдаются. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс сохранены.
XI пара - добавочный нерв (n. accessorius)
Движение головы в обе стороны достаточна. Координация не нарушена. Нистагма не наблюдается. При исследовании на адиадохокинез выявлено отставание правой руки. Тремор в покое и конечностей отсутствует.
XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus)
Заключение: при высовывании языка девиация не отмечается, фибриллярных подергиваний и тремора нет.
Двигательная система
Объем активных движений, объем пассивных движений во всех суставах в норме. Мышечный тонус и трофика сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов в норме слева и справа. Патологические рефлексы отрицательные. Активные движения в полном объеме. Мышечная сила D=S. Объем пассивных движений полный, тонус равномерный на симметричных участках, не изменен. Атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальценосовую, коленно-пяточную пробы выполняет уверенно. Проба на адиодохокинез отрицательная. В позе Ромберга устойчив.
Исследование рефлексов
Надбровный рефлекс (надкостничный): положительный.
Зрачковый рефлекс: положительный.
Корнеальный и конъюктивальный рефлексы: положительные.
Глоточный рефлекс (рефлекс с мягкого неба): положительный.
Подбородочный рефлекс (надкостничный): положительный.
Рефлекс с двуглавой мышцы плеча (сухожильный): положительный.
Рефлекс с трехглавой мышцы (сухожильный): положительный.
Запястно-лучевой рефлекс (надкостничный): положительный.
Брюшные рефлексы (кожные): положительные.
Коленный рефлекс (сухожильный): положительный.
Ахиллов рефлекс (сухожильный): положительный.
Подошвенный рефлекс (кожный): положительный.
П атологические рефлексы
Рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского, кистевой рефлекс Бехтерева-Менделя, стопный рефлекс Бехтерева-Менделя отрицательные.
Функции мозжечка
Пальценосовая проба: промахивания и интенционного дрожания при приближении к цели не выявлено.
Проба на адиадохокинез: отставания рук не наблюдается.
Пяточно-коленная проба: отклонений не выявлено.
Экстрапирамидная система
Мышечный тонус при пассивном сгибании и разгибании в локтевых, коленных и тазобедренных суставах одинаков на руках и ногах. Гиперкинезы не выявлены. Выражение лица в норме, речь тихая. Тремора покоя рук, ног, нижней челюсти, головы не выявлено.
Чувствительная система
Болезненность, парестезии по ходу нервных стволов отсутствуют. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная), глубокая (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса) и сложные виды чувствительности (чувство локализации, стереогностическое чувство, двумернопространственная и дискриминационная чувствительность) сохранены.
Менингиальные симптомокомплексы
Симптом Кернига положительный на левой ноге. Ригидность мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, симптомы Бехтерева отсутствуют. Менингиальная поза не наблюдается. Точки Керера безболезненны.
Вегетативные функции
Трофический расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение не нарушено. Нарушение функций тазовых органов не определяется. Вегетативные пароксизмальные состояния (обмороки, головокружения, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы бессонницы и сонливости) на момент обследования и в анамнезе отсутствуют.
Проверка состояния местного дермографизма: ответная реакция на раздражение кожи тупым концом молоточка быстрая, стойкая.
Пиломоторный рефлекс в норме.
Психическая сфера
Ориентируется в пространстве, во времени, собственной личности, окружающих предметах и лицах.
С окружающими хорошо контактирует, критически оценивает состояние собственного здоровья.
Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, уровню образования и социальному положению.
Личность больного сохранена. Поведение адекватное. Сон не глубокий и не продолжительный. После пробуждения чувствует себя плохо.
Данные дополнительных методов исследования
(лабораторные и специальные исследования)
Биохимический анализ крови 10.02.2015
Общий белок 73,68
Билирубин общий 15,49
Билирубин прямой 5,37
Мочевина 7,42
Креатинин 103,67
Холестерин 5,43
Глюкоза 6,32
Кальций общий 2,46
Натрий 139,23
Заключение: увеличение уровня общего билирубина, мочевины и калия.
Общий анализ мочи 10.02.2015
Удельный вес 1,02
Реакция 6
Билирубин отр.
Белок отр.
Кетоновые тела отр.
Нитриты отр.
Уробилиноген 0,2
Лейкоциты отр.
Эритроциты отр.
Заключение: без патологий.
КТ головного мозга 10.01.2015
Заключение:
Электрокардиограмма 11.02.2015
ЧСС 50 ударов в минуту.
Заключение: ритм правильный, изменена форма комплекса QRS в V4.
Серологический анализ на антитрепонемные антитела 11.02.2015
Заключение: ИФА отрицательный.
Обоснование диагноза
На основании анамнеза: жалобы на головную боль, головокружение, тошноту.
Анамнеза заболевания: травма получена в результате падения и удара головой.
Данных объективного обследования: координационные пробы выполняет неуверенно, в позе Ромберга не устойчив, наличие ссадин на лице и в лобной области, можно поставить диагноз: ЗЧМТ легкой степени тяжести, сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лба слева. Ушибы мягких тканей, ссадины лица слева.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать данное заболевание необходимо с субарахноидальным кровоизлиянием, т. к. симптомы во многом схожи: наличие общемозговых симптомов, отсутствие или незначительная очаговая симптоматика, крайне редко потеря сознания. Но САК имеет отличную этиологию: разрыв аневризмы на фоне АГ, а в нашем случае травматическое происхождение; наличие выраженных менингиальных симптомов.
sol analgini 50% - 2.0 в.м
ПХО раны, аспетическая повзяка
Для выздоровления благоприятный, для трудовой деятельности - благоприятный.
Дневники курации
Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.
Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 145/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя - 37, 0. Температура тела вечерняя - 37,1.
Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, без видимых изменений. В сознании, ориентирован, положение активное, настроение хорошее. Лимфоузлы не увеличены.
Пульс симметричен, ритмичен, хорошего наполнения и напряжения, 85 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. АД 130/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, проводится хорошо во всех отделах, хрипов нет. ЧД 18/мин. Температура тела утренняя - 36, 8. Температура тела вечерняя - 37,0.
Живот мягкий, симметричен, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стула не было, газы не отходят.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочится самостоятельно.
анамнез неврологический рефлекс диагноз
Больной, кмк, 55 лет (23.05.1959), находился на стационарном лечении в «9 ГКБ», в неврологическом отделении, с 12.02.15 по 26.02.15, с диагнозом: внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга с умеренной моторной афазией, парез правой руки и ноги, острый период. Артериальная гипертензия III степень, риск 4. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК IV.
Поступил 12.02.15 с жалобами на слабость и потерю чувствительности в правой руке и правой ноге, на общую слабость, потерю аппетита. Были проведены лабораторные и инструментальные исследования: биохимический анализ крови 12.02.15 (повышение общего и прямого билирубина, повышение ХС, триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП, глюкозы, АСТ, АЛТ), общий анализ крови 12.02.15 (относительная лимфопения, повышение уровня гемоглобина), общий анализ мочи (без патологий), исследование гемостаза на Konelab30 12.05.15 (без патологий), рентгенологическое исследование 11.02.15 (без патологий), КТ головного мозга 11.01.15 (внутримозговое кровоизлияние в левое полушарие головного мозга), серологический анализ на антитрепонемные антитела 13.02.15 (ИФА отрицательный).
Проведено лечение:
1. Sol . Aminocaproici acidi 5% - 100,0 в/в
2. Contrykal i 25 тыс. Ед 2 раза в сутки
3. Dicynoni 250 мг в сутки парентерально
4. Tab. Captoprili 50 mg (под язык)
5. Sol. Emoxipini 3% - 100 в/в
6. Витаминотерапия
Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml.
Больной выписан 26.02.15 с улучшениями.
Рекомендовано: отказ от вредных привычек (курения, приема спиртных напитков), сбалансированное питание, рекомендуется ограничить потребление поваренной соли, жиров и простых углеводов. Ежедневно нужно совершать умеренные физические нагрузки. Необходим контроль артериального давления (если оно превышает уровень 140/90, то в таком случае нужно принимать антигипертензивные препараты).
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
История развития настоящего заболевания. История жизни больного и настоящее состояние больного. Предварительный диагноз и план обследования. Дифференциальная диагностика. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести.
история болезни , добавлен 16.03.2009
Понятие черепно-мозговой травмы как повреждения механической энергией черепа и внутричерепного содержимого. Основные причины возникновения черепно-мозговых травм: бытовой и дорожно-транспортный травматизм. Механизм повреждений, их клиническая картина.
презентация , добавлен 17.04.2015
Этиология, классификация, методы диагностики, клиника и способы лечения закрытой черепно-мозговой травмы. Возможные последствия: эпилепсия, депрессия, потеря памяти. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой.
курсовая работа , добавлен 20.04.2015
Черепно-мозговая травма как механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. Отличительные особенности закрытой и открытой черепно-мозговой травмы. Клиника и методы лечения сотрясения, ушиба, сдавления мозга, перелома костей черепа.
реферат , добавлен 28.07.2010
Общие сведения о больном. Изучение жалоб при поступлении, анамнеза жизни и заболевания. Описание результатов обследования органов и систем. Особенности диагностики острого аппендицита, проведения операции. Составление плана лечения после операции.
история болезни , добавлен 25.10.2015
Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.
история болезни , добавлен 14.02.2010
На основании жалоб больного, данных неврологического статуса и лабораторных исследований обоснование и постановка клинического диагноза гепатоцеребральной дегенерации. Основные синдромы болезни. Патогенез и механизмы ее протекания, схема лечения.
история болезни , добавлен 16.04.2014
Черепно-мозговые повреждения, их распространенность и основные причины. Классификация черепно-мозговых травм. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга, его клинические симптомы. Степени ушибов головного мозга. Переломы костей черепа.
презентация , добавлен 05.03.2017
Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.
история болезни , добавлен 16.01.2013
Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза "острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит" на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации.
Тщательно выясняя историю заболевания и историю жизни, врач получает необходимую информацию, позволяющую еще до проведения рентгенологического обследования предположить диагноз. Полученные данные должны помочь точно установить механизм травмы, составить впечатление об энергии травмирующей силы, насторожить врача в отношении сопутствующих повреждений, выявить соматические заболевания и другие медицинские проблемы, относящиеся к делу.
Если сбор анамнеза затруднен или невозможен в силу тяжелого состояния пострадавшего, более подробное выяснение и детализация сведений должны быть отложены до улучшения состояния или получены из других доступных источников.
Анамнез может быть особенно важен при составлении плана лечения открытых переломов, так как дает информацию об источнике и степени загрязнения, о времени, прошедшем с момента травмы, а также позволяет уточнить исходную ситуацию в отношении визуализации костных отломков в ране.
При несоответствии данных анамнеза и степени повреждения можно заподозрить либо патологический перелом, либо вероятность опьянения. У здорового ребенка до двух лет не может произойти перелом бедра во время игры, даже активной, с другим ребенком или родителями. Пожилые люди, как правило, не ломают головку бедренной кости при изменении положения в кровати.
В то время как при злокачественных новообразованиях или метаболических нарушениях патологические переломы предсказуемы и им может предшествовать местная болезненность, то при бессимптомно протекающей болезни переломы возникают спонтанно, и являются первым проявлением патологического состояния. Обнаруженные у ребенка множественные переломы на разных стадиях консолидации свидетельствуют о жестоком обращении с ним и требуют оказания соответствующей помощи, направленной на сохранение его жизни.
Жалобы на боль
или ухудшение функции конечности предполагают проведение тщательного обследования с целью исключения перелома или повреждений суставов, нервов, мышц или кровеносных сосудов.
Обследование по протоколу ATLS
(жизнеобеспечение пострадавших в первые часы после травмы) подразумевает системный подход к оценке пациента и минимум пропущенных повреждений. В этой связи излишне говорить о необходимости постоянного и тщательного ведения записей о всех результатах обследования. Трудно оценить динамику процесса без повторного обследования больного и надлежащего ведения истории болезни.
У пострадавших с тяжелой травмой местная болезненность в области перелома может четко не определяться или полностью отсутствовать. Почти всегда при переломах и вывихах в области нижних конечностей возникает деформация, припухлость или то и другое, хотя припухлость может присоединиться позднее, особенно, если пациент поступает в состоянии гипо-волемии. Недиагностируемые переломы встречаются крайне редко.
Со смещением приводят к укорочению длинных трубчатых костей, неполной ротации и угловой деформации. Немедленное вправление и иммобилизация в гипсе уменьшают боль и кровопотерю, и часто восстанавливают кровообращение при отсутствии пульсации в сосудах конечности. Типичным признаком вывихов является вынужденное положение конечности, но при сочетании вывиха с переломом, последний может маскировать симптомы вывиха.
При внутрисуставных повреждениях над суставом образуется припухлость, которая не имеет четких контуров, а из-за разрыва связок часто возникает гемартроз. Важными диагностическими критериями являются патологическая подвижность и изменения функций, но повышенная чувствительность в области травмированного сустава затрудняет выявление этих симптомов, поэтому обследование должно проводиться после обезболивания. Вправление вывиха производится в экстренном порядке, особенно при наличии явных признаков нарушения кровообращения.
Отеки и боль являются типичными проявлениями субфасциального гипертензионного синдрома, о котором следует помнить во всех случаях травмы нижней конечности. Чувствительные и двигательные расстройства присоединяются на более поздних стадиях этого синдрома и связаны с некротическими изменениями. Клинически компартмент-синдромы обычно появляются по прошествии нескольких часов после травмы или позднее, до или после начатого лечения, а также, могут быть вызваны чрезмерно плотным прилеганием гипсовой повязки или перевязочного материала при нарастании отека конечности.
Незамедлительное устранение механического сжатия может быть достаточным для получения терапевтического эффекта. Компартмент-синдром с успехом выявляется опытным специалистом. Диагноз ставится в основном на основании клинических симптомов. У пациента под действием транквилизаторов контроль давления в подфасциальных пространствах проводится с помощью артериальных канюль или специальных приборов. При нормальном уровне сознания жалобы на непрекращающуюся боль, чувство распирания и значительное увеличение объема конечности заставляют заподозрить компартмент-синдром.
В таких случаях следует срочно доставить пациента в операционную и вскрыть все межфасциальные ложа (три в области бедра, четыре в области голени, девять на стопе). Неполная фасциотомия и ограничение длины разреза у травматологических больных, как правило, недопустимы.
Клиническая оценка кровообращения и иннервации поврежденной конечности при тяжелом состоянии пострадавшего или серьезной травме конечности может быть очень сложной. Повреждения сосудов могут привести к катастрофическим последствиям, поэтому их выявление и оказание помощи подразумевают активный лечебно-диагностический поиск.
Капиллярное наполнение само по себе не является достаточным клиническим параметром, по которому можно судить об отсутствии повреждений сосудистой сети, расположенной выше места исследования. Периферический пульс может сохраняться после значительных повреждений артериальных сосудов. Наиболее известной, по всей видимости, является травма подколенной артерии, вызванная вывихом голени или околосуставные переломы. При такой травме, изначально не сопровождающейся окклюзией, тромбоз в более отдаленном периоде может привести к потере конечности. В таких ситуациях необходимо часто оценивать пульс в области артерий стопы.
Любое изменение пульса
в данной области вызывает необходимость проведения, по крайней мере, допплерографического определения внутрисосудистого давления. Оценка систолического давления в области стопы является важным дополнением к физикальному исследованию. Если давление составляет менее 90% от систолического давления на плече или на противоположной нижней конечности, то необходимо срочное вмешательство сосудистых хирургов. При слабом пульсе можно подумать о проведении цветовой допплеро-метрии или контрастной артериографии. Вопрос о срочной консультации с травматологом не вызывает сомнений.
Факторами риска в отношении
нежизнеспособности конечности являются задержка операции, контузия артерий с последующим тромбозом и, самое главное, неудавшаяся реваскуляризация.
Еще до проведения окончательного лечения необходимо, по возможности, внести в историю болезни данные неврологического исследования травмированной конечности. При тяжелой травме оценка иннервации, как и кровообращения, может быть недостоверной. Гипестезия может явиться результатом острой ишемии или травмы самого нерва, а может иметь психогенное происхождение. Отсутствие чувствительности в зонах иннервации определенного нерва, наводит на мысль о его повреждении. Ограничения двигательной функции могут быть вызваны болью и неустойчивостью, повреждением периферического нерва или травмой спинного мозга.
Поражение нервного ствола характерно для определенных повреждений. При задних вывихах бедра может быть травмирован седалищный нерв, обычно его малоберцовая ветвь. При вывихах голени или аналогичных травмах в области подколенной ямки могут пострадать общий малоберцовый и/или большеберцовый нервы, что вызывает подозрение о сопутствующем повреждении артерии. Сдавление шиной или гипсовой повязкой способно вызвать травму малоберцового нерва, который огибает головку малоберцовой кости в области коленного сустава.
Беглая оценка открытых переломов должна быть проведена сразу при поступлении в приемное отделение. Рану следует защитить марлевыми салфетками, смоченными в слабосолевом растворе или растворе бетадина. Во избежание дальнейшего загрязнения и травматизации мягких тканей обследование раны должно проводиться в операционной. В условиях приемного отделения не должны предприниматься никакие попытки исследования раны или воздействия на обнаженную кость. Практически всегда при кровотечении, даже из ампутационной раны, помощь оказывается путем наложения давящей повязки. Использование жгута предназначено для остановки других неконтролируемых кровотечений.
В значительном проценте случаев повреждения не диагностируются при первичном осмотре, особенно повреждения, относящиеся к нижним конечностям и крупным суставам. Поэтому так важно проводить повторные осмотры, особенно после стабилизации состояния и возможности контакта с пациентом. По крайней мере, один осмотр, но проведенный с «утроенным» вниманием, играет важную роль в каждом случае диагностического обследования тяжелопострадавшего.
Рентгенологическое исследование повреждений нижней конечности
По ATLS протоколу обзорная рентгенография органов грудной клетки и таза в переднезадней проекции и отвечающая требованиям рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции, должны выполняться одновременно с первичным осмотром и реанимацией пострадавших. Kaneriy et al. показали, что обязательное проведение рентгенографии таза во всех случаях тупой травмы является экономически оправданным. Рентгенологическое исследование поврежденной конечности имеет гораздо меньшее значение, и проводится при дополнительных осмотрах пострадавшего. Нога закрывается перевязочным материалом и иммобилизируется в шине. В любых случаях недопустимо откладывать и прерывать реанимационную помощь для выполнения снимков конечности.
Рентгенография может быть проведена по окончании экстренной операции, проводимой в связи с другими, угрожающими жизни обстоятельствами. У пациентов с нарушениями гемодинамики жизненноважные вмешательства должны проводиться параллельно, а не поочередно. Это означает, что рентгенологическое исследование и стабилизация перелома могут выполняться одновременно с реанимационными мероприятиями и оперативными вмешательствами, такими как лапаротомия или торакотомия. Если предоставляется возможность надлежащим образом провести рентгенографию конечности, и это не препятствует проведению другой необходимой лечебно-диагностической помощи, то это исследование может иметь существенное значение при составлении плана первоочередных мероприятий.
Существуют некоторые специфические особенности сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни у пострадавших.
При сборе anamnesis morbi большое значение имеют два понятия: механизм травмы и обстоятельства травмы.
Механизм травмы
Особенностью сбора анамнеза у травматологических больных является то, что время и причина развития патологического состояния, как правило, точно известны. Более того, в связи с принципиально одинаковым строением опорно-двигательного аппарата характер возникающих в организме нарушений во многом типичен и определяется величиной, точкой приложения и направлением действия внешней силы. Указанные факторы объединяют в понятие механизм травмы, который таким образом включает:
Величину внешней силы;
Точку приложения;
Направление действия;
Характер произошедших изменений.
Одинаковый механизм травмы приводит к развитию типичных повреждёний.
Пример 1. При ударе бампером автомашины в области голени пострадавшего возникает следующая ситуация: большая внешняя сила (движущийся автомобиль с большой массой) воздействует на диафиз большеберцовой кости (точка приложения) в направлении, перпендикулярном оси кости. Обычно при этом возникает поперечный перелом большеберцовой кости со смещением под углом и образованием треугольного отломка. Подобное повреждение получило название «бампер-перелом».
Пример 2. Падение с большой высоты на выпрямленные нижние конечности (внешняя сила = mg 2 , точка приложения - стопы, направление - ось туловища) часто приводит к компрессионному перелому поясничного отдела позвоночника, перелому пяточных костей, центральному вывиху бедра.
Пример 3. При падении, например, поскользнувшись зимой на улице, на вытянутую и отставленную в сторону верхнюю конечность происходит перелом лучевой кости в «типичном месте».
Подобных примеров можно привести множество. В ряде случаев пострадавшие могут ощущать и слышать хруст ломающихся костей, особенно при подворачивании или резком разгибании конечности и т.д.
Рис. 11-2. Механизм травмы при переломе лучевой кости в типичном месте: а - перелом типа Коллиса; б - перелом типа Смита
Обстоятельства травмы
Выяснение обстоятельств травмы, в отличие от её механизма, в меньшей степени способствует определению вида повреждения, но зато устанавливает важные сопутствующие детали в момент его возникновения. Имеет значение, произошла травма на работе или в быту, на улице или дома; связана ли с насильственными действиями, не связана ли с суицидальной попыткой, в каком состоянии находился пострадавший при получении травмы (психический аффект, алкогольное опьянение, охлаждение), имеет значение степень загрязнения раны и пр. Непременно следует выяснить, что случилось с пострадавшим после воздействия силы (терял ли сознание, мог ли подняться, идти), оказывалась ли первая помощь и в каком виде.
Недооценка обстоятельств травмы может привести к диагностическим ошибкам. Так, если после падения с высоты пострадавший мог идти или бежать, вряд ли у него могут быть серьёзные повреждения костей (переломы, вывихи). Но если подобное произошло в состоянии выраженного алкогольного опьянения или психического возбуждения, наличие серьёзных повреждёний весьма вероятно.
Loading...