Основные принципы диетического питания, питание при различных заболеваниях. Диеты и лечебное питание Принципы диетического питания

Биотическое (лечебное) питание, или диетотерапия,- это применение в лечебных или профилактических целях специально составленных рационов и режимов питания (диет) для людей с острыми заболеваниями или обострением хронических, а также с хроническими заболеваниями вне стадии обострения. Требования к диетическому питанию такие же, как и к рациональному, однако с учетом характера заболевания на короткий или продолжительный срок могут изменяться требования к энергоценности и химическому составу рациона, набору пищевых продуктов и способам их кулинарной обработки, режиму питания.
Диетическое питание - обязательная мера комплексного лечения и вторичной профилактики большинства заболеваний. Оно может быть одним из основных способов лечения и вторичной профилактики (при заболеваниях органов пищеварения, почек, сахарном диабете, ожирении и др.)
или усиливать действие других способов, предупреждая осложнения и прогрессирование болезни (при недостаточности кровообращения, подагре и др.).
Соблюдение диеты в домашних условиях должно учитывать следующие принципы.
Обеспечение физиологической потребности человека в пищевых веществах и энергии. Научно обоснованное питание особенно важно для трудоспособных людей с хроническими заболеваниями, требующими соблюдения диеты в домашних условиях и на работе. Однако средние величины физиологической потребности в пищевых веществах и энергии могут быть уменьшены или увеличены с учетом тех или иных нарушений в организме при различных заболеваниях. При ряде заболеваний необходима компенсация пищевых веществ, теряемых организмом.
Приготовление некоторых блюд ведет к потерям витаминов.
Поэтому надо предусмотреть включение в рацион богатых ими разрешенных продуктов, а также по согласованию с врачом дополнить его приемом препаратов витаминов.
Обеспечение соответствия между принимаемой пищей, ее химическим составом и возможностями организма ее усваивать. Это достигается целенаправленным назначением количества пищевых веществ, подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, режимом питания с учетом особенностей обмена веществ, состояния органов и систем больного. Например, при заболеваниях органов пищеварения возможны нарушения образования МНОГИХ пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи в таких случаях дает использование легкопереваримых белков, жиров и углеводов, применение блюд из измельченных и протертых продуктов. Важен учет взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте, организме в целом. Например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, фосфора, щавелевой кислоты.
Учет местного и общего воздействия пищи на организм. При местном действии пища влияет на органы чувств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на пищевой канал (ротовая полость, желудок и т. д.). Привлекательный вид диетических блюд, улучшение их вкуса и аромата с помощью разрешенных пряных овощей, зелени, приправ, пряностей приобретает особое значение в диетах с ограничением набора продуктов, поваренной соли, преобладанием отварных блюд. Большое значение имеют красивая сервировка стола, спокойная обстановка во время еды.
Значительные сдвиги функций органов пищеварения возникают при изменении химических, механических и температурных влияний пищи.
Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке. Химические раздражители - это экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов, эфирные масла ряда овощей и пряностей, органические кислоты и т. д. Механическое действие пищи определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки (варка, тушение, жаренье и др.), качественным составом (наличие клетчатки, соединительной ткани). Некоторые приготовленные продукты оказывают сильное механическое и химическое воздействие (жареное мясо, копчености), другие - слабое (паровые и отварные изделия из рубленого мяса, измельченных овощей). Температурное действие пищи возникает при ее контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное влияние оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела человека. Общее действие пищи заключается во влиянии на обмен веществ в клетках, тканях и органах, что ведет к изменению их функций, в воздействии на иммунобиологическое состояние организма.
Использование в диетпитании методов щажения, тренировки и разгрузки . Щажение применяют при раздражении или функциональной недостаточности органа или системы. В зависимости от тяжести болезни оно означает разную степень ограничения химических, механических или температурных раздражителей. Эти виды щажения могут не совпадать. Например, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью рекомендуется механически и термически щадящая диета с включением некоторых химических стимуляторов секреции желудка.
В диетпитании вообще, а особенно в режиме щажения, учитывают не только тяжесть болезни, но и продолжительность диеты. Надо избегать поспешного расширения строгих диет и чрезмерного их затягивания, что может дать отрицательный эффект и даже вызвать осложнения. Так, при длительном исключении поваренной соли может возникнуть болезненное состояние от недостатка натрия и хлора в организме; продолжительная щадящая диета при поносах может привести к запорам.
Поэтому ограничения сочетают с тренировками: постепенным расширением строгих диет за счет менее щадящих блюд и продуктов с учетом реакции на них больного.
Например, при обострении язвенной болезни назначают механически и химически щадящую желудок протертую диету № 1, с улучшением состояния больного пользуются непротертой диетой № 1. Если возникает некоторое ухудшение, временно назначают прежнюю. На фоне основных диет можно периодически включать в рацион ранее исключенные продукты. Такие нагрузки служат пробой на функциональную выносливость. При хорошей переносимости их можно учащать, учитывая и психологический эффект: укрепление уверенности больного в улучшении состояния.
Цель разгрузочных дней - облегчить функции пораженных органов и систем, способствовать выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ (фруктовые, овощные, молочные и другие диеты при болезнях почек, печени, сердечно-сосудистой системы).
Важное значение имеют режимы частичного голодания по рекомендациям врача при лечении ожирениям Полное голодание кратковременно применяют при острых воспалительных процессах в органах брюшной полости, при интоксикациях, сердечной астме и т. п. Продолжительное полное голодание как метод лечения хронических заболеваний используется крайне редко. Следует помнить, что все диеты со значительными изменениями в сравнении с физиологическими нормами пищевых веществ должны применяться по возможности непродолжительное время, а при соблюдении диетпитания в домашних условиях надо избегать крайностей.

Непременным условием эффективности лечебного питания является сочетание лечебного воздействия диеты с ее оптимальной полноценностью как в количественном, так и в качественном отношении.

В связи с этим построение диетического питания базируется на следующих основных принципах.

1. Диетическое питание должно обеспечивать организм пациента пищевыми веществами и энергией в количествах, максимально приближенных к физиологическим потребностям. Основой лечебного питания является научно обоснованное рациональное питание здорового человека, при котором определены физиологические нормы потребления пищевых веществ и энергии в зависимости от пола, возраста, физической активности и других факторов. С учетом тех или иных нарушений в организме, возникающих в результате различных заболеваний, количества пищевых веществ, благоприятно действующих на организм при патологических состояниях, могут изменяться в ту или иную сторону от рекомендуемых норм для здорового человека. Таким образом, для больного человека возможна определенная степень дисбаланса обычного рациона в результате ограничения или увеличения отдельных пищевых веществ. Например, в рационе человека, страдающего ожирением, необходимо снизить количество не только жиров, но и легкоусвояемых углеводов, а у человека, больного туберкулезом, следует повысить количество белков. При этом рацион должен удовлетворять потребность организма в энергии, в первом случае это достигается путем увеличения в рационе белка, а во втором - за счет снижения жиров. Этот принцип не соблюдается только в одном случае - при лечебном голодании. Длительность диет зависит от степени дисбаланса пищевых веществ и энергии по отношению к физиологическим потребностям: чем сильнее соотношение нутриентов и энергии не соответствует нормам, тем короче длительность диет.

В абсолютном большинстве различных видах лечебного питания потребление витаминов и минеральных веществ должно соответствовать физиологическим нормам.

2. Лечебное питание должно особо учитывать степень усвоения пищевых веществ. Биохимические и физиологические процессы, участвующие в усвоении пищи, у больного человека могут отличаться от таковых у здорового, поэтому в диетическом питании должно быть обеспечено максимально точное соответствие между пищевыми компонентами и возможностями больного организма ее усвоить. Это достигается целенаправленным назначением того или иного количества пищевых веществ, подбором конкретных продуктов, учетом методов кулинарной обработки, режимом питания и других аспектов, влияющих на усвоение пищи.

Поэтому при составление рационов лечебного питания необходимо учитывать следующие факторы.

Состояние ферментативной системы пищеварительного тракта. Например, существует патологическое состояние - глютеновая болезнь, при которой наблюдается дефицит фермента, расщепляющего белок глютен. Глютен представляет собой клейковину семян злаковых растений пшеницы, ржи, ячменя, овса. При глютеновой болезни организм не может переварить, а следовательно, и усвоить глютен злаковых, поэтому при лечении таких больных из диеты исключают все продукты, содержащие белок указанных злаков. При заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи достигается в этих случаях при помощи подбора пищевых продуктов и методов их кулинарной обработки. В диету вводят источники легко перевариваемых белков, жиров и углеводов, применяют блюда из измельченных и протертых продуктов.

Взаимодействие пищевых веществ друг с другом в желудочно-кишечном тракте и в организме. Например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, солей магния, щавелевой кислоты. Поэтому при тех заболеваниях, когда требуется повышенное потребление кальция, особое значение приобретает сбалансированность в диете этого элемента с другими пищевыми веществами, влияющими на его усвоение. Повышенное содержание углеводов в диете при хронической недостаточности почек увеличивает потребность в витамине В р необходимом для углеводного обмена.

Скорость и степень усвоения отдельных нутриентов. Например, содержание железа в крупах, бобовых, яйцах такое же, как во многих мясных продуктах, но только из мясных продуктов железо усваивается значительно лучше; легкие белки типа альбуминов расщепляются и всасываются гораздо быстрее, чем белки мышц и субпродуктов (в бульонах альбумины обычно удаляются вместе с пенкой, а в тушеных блюдах они остаются в соусе).

Режим питания. При некоторых патологических состояниях возникает необходимость увеличение кратности приемов пищи, например, при гастритах с повышенной секрецией желудочного сока необходимо увеличить число приемов пищи с одновременным снижением ее объемов на один прием или при ожирении тоже рекомендуется увеличить частоту приемов пищи, но в данном случае пониженной энергетической ценности.

3. При лечебном питании необходимо использовать методы щаже- ния органов. Непременным условием эффективности лечебного питания является сочетание принципов щажения органов больных людей с оптимальной полноценностью диет. Для достижения необходимого уровня щажения необходимо учитывать тяжесть болезни и использовать разную степень ограничения пищи, вызывающей те или иные раздражения органов и в первую очередь желудочно-кишечного тракта, поскольку органы системы пищеварения непосредственно соприкасаются с продуктами питания.

Щажение может носить механическую, химическую и термическую природу.

Механическое действие пищи на органы пищеварения определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения (крупнокусковая, рубленая, протертая), характером тепловой обработки (варка, тушение, жарка и т.д.), особенностями химического состава (наличие клетчатки, соединительной ткани и др.). Для механического щажения из пищи исключают крупнокусковую пищу, продукты и блюда с жесткой поверхностью, богатые пищевыми волокнами, усиливающие моторику пищеварительных органов. Всю пищу в этом случае готовят на пару, протертой или мелкорубленой, без грубой корочки.

Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке. Химические раздражители пищи представляют собой экстрактивные вещества, эфирные масла, органические кислоты, минеральные соли и т.д. Некоторые продукты и блюда могут оказывать одновременно сильное механическое и химическое действие, например, жареное мясо, копченые и вяленые продукты и др. Для химического щажения запрещают острые блюда, вкусовые вещества, крепкие бульоны, отвары, кислые и соленые продукты, жареные блюда, усиливающие секрецию пищеварительных желез и моторику кишечника. При этом рекомендуют пищу отварную, запеченную, приготовленную на пару, на молоке, вегетарианскую.

Термическое воздействие пищи возникает при контакте горячей или холодной пищи со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное раздражающее действие оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела человека. Для термического щажения из рациона исключают очень холодную и очень горячую пищу. Температура горячих блюд не должна превышать 57 °С, а температура холодных напитков, салатов и других холодных блюд не должна быть ниже 15 °С.

4. При лечебном питании необходимо строго учитывать химический состав пищи. Химический состав продуктов при диетическом питании имеет исключительное значение. Правильно подобранные по составу продукты могут играть роль лечебного средства. Например, отруби, свекла, капуста и др. содержат такое количество пищевых волокон, что эти продукты рекомендуют принимать в качестве лечебного средства при атонии кишечника (снижение перистальтики), а плоды черники оказывает вяжущее и противовоспалительное действие, уменьшают перистальтику кишечника благодаря значительному содержанию в них дубильных веществ; при начальных стадиях ожирении, легких формах диабета и некоторых других патологических состояниях можно обходиться без лекарств, достаточно лишь подобрать соответствующую диету, при которой ограничивают в первую очередь употребление легко усваиваемых углеводов (сахара, сладостей, мучных изделий), способствующих как повышению уровня сахара в крови, так и образованию избыточной жировой ткани; настой шиповника является отличным природным средством, используемым при гиповитаминозе С, активизации иммунитета и др.
5. При лечебном питании необходимо учитывать кулинарную обработку продуктов, которая во многом меняет свойства пищи (см. главу 2). К основным приемам кулинарной обработки пищи при лечебном питании относятся: механическое измельчение продуктов путем нарезки, пропускание через мясорубку, протирание через сито или протирочную машину; взбивание для придания нежной консистенции блюдам; для удаления грубой растительной клетчатки крупы варят до полного разваривания, отцеживают и используют отвар; тепловую обработку проводят при помощи варки в воде, на пару, тушения, при- пускания продуктов, обжаривания заранее сваренных продуктов; для снижения количества экстрактивных веществ мясо варят в двух водах (сначала кипятят пять - семь минут, за это время основные экстрактивные вещества переходят в воду, затем варят в новой воде до готовности) и т.д.
6. При лечебном питании обязательно учитывают национальные и индивидуальные особенностей питания пациентов. При назначении диеты надо принимать во внимание климатические условия, местные, национальные и семейные традиции в питании, личные пристрастия или непереносимость отдельных видов пищи, состояние здоровья (зачастую у человека может быть нарушена деятельность не одной, а нескольких систем), особенности труда и быта, материальные возможности для использования некоторых продуктов.
7. В организации лечебного питания существенную роль играет режим питания. Кратность приема пищи при большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта и некоторых других видов патологий является одним из наиболее важных факторов, влияющих на скорость выздоровления. Основным требованием режима питания при использовании диет является равномерное распределение пищи в течение дня. Для большинства диет рекомендуют пяти - шестиразовое питание с промежутками между приемами пищи не более четырех часов. Блюда лечебного питания должны быть максимально вкусными (насколько это позволяют ограничения конкретной диеты) и обязательно привлекательными, потому что еда для больного человека должна быть не только лечебным процессом, но и приятным, т.е. доставлять пациентам и пользу, и удовольствие.

Кроме всего прочего, лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний и без его убежденности в важности значения диеты для успешного выздоровления.

Диетическое питание в лечебных и лечебно-профилактических организациях строят по принципу группового питания больных, нуждающихся в одинаковом лечебном питании. В связи с наличием большого количества патологических состояний и разнообразия их течения ранее в нашей стране была разработана и успешно использовалась так называемая номерная система диет. Эта система включала 15 основных диет {лечебные столы), причем некоторые из них подразделялись на подгруппы (например, 1а, 16, 1в, 5а, 56) с учетом постепенного перехода от строгих ограничений к расширенному питанию по мере выздоровления больного. С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в лечебно-профилактических учреждениях в 2003 г. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (от 05.08.2003) была введена новая номенклатура диет {система стандартных диет) (табл. 7.1), отличающихся друг от друга по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются:

хирургические диеты (0-1; 0-11; 0-111; 0-1V; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;
специализированные диеты: высокобелковая диета при активном туберкулезе - высокобелковая диета (т);
разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);
специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-дие- тической терапии, вегетарианская диета и др.).

Соответствие стандартных диет ранее применявшейся номерной системе

Таблица 7.1

Описание каждой диеты или ее варианта должно содержать следующую информацию: показания к применению; общую характеристику; ограничения, касающиеся конкретных блюд или нутриентов; особенности кулинарной обработки; режим питания; количественный и качественный состав энергодающих нутриентов.

Диетическое питание является важнейшим элементом комплексной терапии. Обычно его назначают в сочетании с другими видами терапии (фармакологические препараты, физиотерапевтические процедуры и т. д.). В одних случаях, при заболевании органов пищеварения или болезнях обмена веществ, диетическое питание выполняет роль одного из основных терапевтических факторов, в других создает благоприятный фон для более эффективного проведения прочих терапевтических мероприятий.

В соответствии с физиологическими принципами построения пищевых рационов диетическое питание строится в виде суточных пищевых рационов, именуемых диетами. Для практического применения любая диета должна характеризоваться следующими элементами: энергетической ценностью и химическим составом (определенное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ), физическими свойствами пищи (объем, масса, консистенция, температура), достаточно полным перечнем разрешенных и рекомендованных пищевых продуктов, особенностями кулинарной обработки пищи, режимом питания (количество приемов пищи, время питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи).

Диетотерапия требует дифференцированного и индивидуального подхода. Только с учетом общих и местных патогенетических механизмов заболевания, характера обменных нарушений, изменений органов пищеварения, фазы течения патологического процесса, а также возможных осложнений и сопутствующих заболеваний, степени упитанности, возраста и пола больного можно правильно построить диету, которая в состоянии оказать терапевтическое воздействие, как на пораженный орган, так и на весь организм в целом.

Диетическое питание должно строиться с учетом физиологических потребностей организма больного. Поэтому всякая диета должна удовлетворять следующим требованиям;

1) варьировать, но своей энергетической ценности в соответствии с энергозатратами организма;
2) обеспечивать потребность организма в пищевых веществах с учетом их сбалансированности;
3) вызывать оптимальное заполнение желудка, необходимое для достижения легкого чувства насыщения;
4) удовлетворять вкусы больного в рамках, дозволенных диетой, с учетом переносимости пищи и разнообразия меню. Однообразная пища быстро приедается, способствует угнетению и без того нередко сниженного аппетита, а недостаточное возбуждение деятельности органов пищеварения ухудшает усвоение пищи;
5) обеспечивать правильную кулинарную обработку пищи с сохранением высоких вкусовых качеств пищи и ценных свойств исходных пищевых продуктов;
6) соблюдать принцип регулярного питания. Диетическое питание должно быть достаточно динамичным. Необходимость динамичности диктуется тем, что всякая лечебная диета в том или ином отношении является ограничительной, а, следовательно, односторонней и неполноценной. Поэтому длительное соблюдение особенно строгих диет может вести, с одной стороны, к частичному голоданию организма в отношении отдельных пищевых веществ, с другой к детренировке нарушенных функциональных механизмов в период восстановления. Необходимая динамичность достигается применением широко используемых в диетотерапии принципов щажения и тренировки. Принцип щажения предусматривает исключение факторов питания, способствующих поддержанию патологического процесса либо его прогрессированию (механические, химические, термические раздражители и т. д.). Принцип тренировки заключается в расширении первоначально строгой диеты за счет снятия связанных с ней ограничений целью перехода на полноценный пищевой режим.

Лечебное питание (диетотерапия) строится на основе данных по физиологии, биохимии и гигиене питания, в частности знаний о роли отдельных пищевых веществ и продуктов, значении сбалансированности и режима питания. Работа по обеспечению лечебного питания опирается на представления о причинах, механизмах и формах течения различных заболеваний, особенностях пищеварения и обмена веществ у здорового и больного человека. Особое значение имеет знание лечебных диет, технологии приготовления диетических блюд и организационных вопросов диетологии.

Лечебное питание - обязательный метод комплексной терапии. Основоположник советской диетологии М. И. Певзнер писал о том, что питание больного является тем основным фоном, на котором следует применять другие терапевтические факторы. Там, где нет лечебного питания, нет рационального лечения.

Лечебное питание может быть единственным методом лечения (например, при наследственных нарушениях усвоения отдельных пищевых веществ) или одним из основных методов (при заболеваниях органов пищеварения, почек, сахарном диабете, ожирении). В других случаях лечебное питание усиливает действие различных видов терапии, предупреждая осложнения и прогрессирование болезни (недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, подагра и т. д.). При инфекционных заболеваниях, туберкулезе, травмах, после операций лечебное питание способствует повышению защитных сил организма, нормальному восстановлению тканей, ускорению выздоровления и предупреждению перехода болезни в хроническую форму. Велико значение для поддержания жизнедеятельности организма энтерально-зондового и парентерального (через кровеносные сосуды) питания.

При построении любой диеты должны быть учтены следующие принципы:

1) Обеспечение физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах и энергии. Основа лечебного питания - это научно обоснованное питание здорового человека, выражением которого являются утвержденные Министерством здравоохранения физиологические нормы питания в зависимости от пола, возраста, профессии и других факторов (см. «Физиологические нормы питания для различных групп взрослого населения»). Средние величины потребности человека в пищевых веществах могут изменяться с учетом тех или иных нарушений в организме при различных заболеваниях. Это может вести к изменению рекомендуемой для здоровых людей сбалансированности пищевых веществ в рационе. Таким образом, для больного человека возможна разбалансировка обычного рациона путем ограничения или увеличения отдельных пищевых веществ. Например, при некоторых заболеваниях почек в диетах уменьшают количество белка. Степень уменьшения содержания белка в диете зависит от степени нарушения функции почек. Однако ограничение белка имеет свои пределы, так как рацион должен обеспечить хотя бы минимальную суточную физиологическую потребность во всех незаменимых аминокислотах, чтобы не возникла белковая недостаточность организма (см. «Белки»). При этом рацион должен удовлетворять потребность организма в энергии за счет углеводов и жиров, а также обеспечить физиологически необходимую потребность в витаминах, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах;

2) Учет биохимических и физиологических законов , определяющих усвоение пищи у здорового и больного человека. Это положение должно приниматься во внимание на всех этапах усвоения пиши: в желудочно-кишечном тракте при пищеварении и всасывании, при транспорте всосавшихся пищевых веществ к тканям и клеткам, в клетках в процессе их питания и обмена веществ, а также в ходе выделения продуктов обмена из организма. В лечебном питании должно быть обеспечено соответствие между характером принимаемой пищи, ее химическим составом и возможностями больного организма ее усваивать. Это достигается целенаправленным назначением того или иного количества пищевых веществ, подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, режимом питания на основе данных об особенностях обмена веществ, состояния органов и систем больного человека и других факторов, влияющих на усвоение пищи.

В указанном плане можно выделить следующие примеры:

- индивидуализация питания , основанная на соматометрических данных (рост, масса тела и др.) и результатах исследований обмена веществ у конкретного больного. Например, в противоатеросклеротической диете содержание жиров, легкоусвояемых углеводов, холестерина определяют в зависимости от особенностей (типа) нарушений обмена веществ у данного больного атеросклерозом;
- обеспечение пищеварения при нарушении образования пищеварительных ферментов . Так, при дефиците в кишечнике фермента пептидазы, расщепляющей белок глютен пшеницы, ржи, ячменя, овса (глютеновая болезнь), из диеты исключают все продукты, содержащие белок указанных злаков. При заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи достигается в этих случаях при помощи подбора пищевых продуктов и методов их кулинарной обработки. В диету вводят источники легко перевариваемых белков, жиров и углеводов, применяют блюда из измельченных и протертых продуктов;
- учет взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте и в организме. Например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, фосфора, магния, щавелевой кислоты. Поэтому при заболеваниях, при которых требуется увеличенное потребление кальция, особое значение приобретает сбалансированность в диете этого элемента с другими пищевыми веществами, влияющими на его усвоение. Повышенное содержание углеводов в диете при хронической недостаточности почек увеличивает потребность в тиамине, необходимом для углеводного обмена;
- стимулирование восстановительных процессов в органах и тканях путем подбора необходимых пищевых веществ, особенно аминокислот, витаминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот. Так, при заболеваниях печени диету обогащают липотропными веществами, нормализующими жировой обмен в печени, улучшающими ее функцию (белки, богатые метионином, витамины B 6 , B 12 , холин и др., лецитин);
- компенсация пищевых вегцеств, теряемых организмом больного . Например, при анемиях, в частности после кровопотерь, в диете должно быть увеличено содержание кроветворных микроэлементов (железо, медь и др.), ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения. При ожоговой болезни, заболеваниях почек с нефротическим синдромом необходимо восполнить значительные потери белка;
- направленное изменение режима питания в целях своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме. Примером может служить рекомендация частых приемов пищи пониженной энергоценности при ожирении. При хронических холециститах частый, дробный прием пищи (5-6 раз в день) способствует улучшению желчевыделения;

3) Учет местного и общего воздействия пищи на организм. При местном действии пища влияет на органы чувств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на желудочно-кишечный тракт. Привлекательный вид диетических блюд, улучшение их вкуса и аромата с помощью допустимых приправ и пряностей (ванилин, корица, зелень, лимонная кислота и др.) приобретает особое значение в строгих диетах с ограничением набора продуктов, поваренной соли, преобладанием отварных блюд.

Значительные сдвиги секреторной и двигательной функций органов пищеварения возможны при изменении механических, химических и температурных влияний пищи.

Механическое действие пищи определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки (варка, тушение, жаренье и т. д.), качественным составом (наличие клетчатки, соединительной ткани и др.).
Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке и в процессе переваривания. Химические раздражители пищи - это экстрактивные вещества, эфирные масла, органические кислоты, минеральные соли и т. д. Некоторые продукты и блюда оказывают одновременно сильное механическое и химическое действие (жареное мясо, копченые и вяленые продукты) или слабое (паровые или отварные блюда из рубленого мяса или измельченных овощей).
Температурное (термическое) действие пищи возникает при ее контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное влияние оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела человека.
Общее действие пищи определяется изменением состава крови в процессе переваривания пищи и всасывания пищевых веществ, что ведет к изменениям функционального состояния нервной и эндокринной системы, а затем всех органов и систем организма. Характер и интенсивность этих воздействий зависят от состава пищи и ее кулинарной обработки. Так, при одинаковом количестве принятых углеводов скорость их переваривания и всасывания, а также влияние на организм будут определяться химическими свойствами (крахмал, сахароза, лактоза, фруктоза) и видом обработки продуктов. Наиболее важное и продолжительное общее действие пищи заключается во влиянии на обмен веществ во всех клетках, тканях и органах, что ведет к изменениям их функционального и морфологического состояния. Общее действие пищи влияет на иммунобиологическую реактивность организма, в частности явления аллергии при ряде заболеваний. Например, ограничение легкоусвояемых углеводов уменьшает проявления аллергии. Диеты с увеличенным содержанием белка и уменьшением количества углеводов благоприятно влияют на иммунобиологические свойства организма при некоторых формах ревматизма;

4) Использование в питании методов щажения, тренировки, разгрузки и контрастных дней. Щажение применяют при раздражении или функциональной недостаточности органа или системы. В зависимости от тяжести болезни оно означает разную степень ограничения в питании химических, механических или температурных раздражителей. Эти виды щажения могут не совпадать. Например, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью может быть показана механически и термически щадящая диета с включением некоторых химических стимуляторов секреции желудка.

В лечебном питании вообще, а особенно при щадящих диетах, учитывают не только тяжесть болезни, но и продолжительность диеты. Надо избегать поспешного расширения строгих диет и чрезмерного их затягивания, что может дать отрицательный эффект и даже вызвать осложнения. Так, при длительном исключении из диеты натрия хлорида (поваренной соли) может возникнуть болезненное состояние от недостатка натрия и хлора в организме; продолжительная щадящая диета при поносах может привести к запорам. Поэтому щажение сочетают с тренировками: постепенным расширением строгих диет за счет новых, все менее и менее щадящих блюд и продуктов. Такие «упражнения» пищеварительного аппарата и обмена веществ по отношению к повышенным пищевым нагрузкам проводятся под контролем состояния больного. Например, при обострении язвенной болезни назначают химически и механически щадящую диету № 1 . При клиническом эффекте диетотерапии больного переводят на «непротертую» диету № 1 (без механического щажения). Если возникает некоторое ухудшение, больному временно назначают прежнюю диету. Эта система «зигзагов» повышает приспособительные (адаптивные) возможности пищеварительных органов и всего организма. На фоне основных диет иногда применяют отличающиеся от них «контрастные дни», например с включением в рацион ранее исключенных пищевых веществ (клетчатка, натрия хлорид и т. д.). Кроме таких «нагрузочных дней», применяют противоположно направленные «разгрузочные». Нагрузочные дни не только способствуют толчкообразной стимуляции функции, но и служат пробой на функциональную выносливость. При хорошем действии их можно учащать, учитывая и психологический эффект: укрепление уверенности больного в улучшении состояния. Цель разгрузочных дней - кратковременно облегчить функции органов и систем, способствовать выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ: разгрузочные сахарные, фруктовые, овощные, молочные и другие диеты при болезнях почек, печени, сердечно-сосудистой системы и др. Важное значение имеют разгрузочные диеты - режимы частичного голодания при лечении ожирения. Полное голодание кратковременно применяют при некоторых острых состояниях: острые воспалительные процессы в органах брюшной полости, при интоксикациях, сердечной астме. Продолжительное полное голодание как метод лечения используется редко;

5) Учет химического состава и кулинарной обработки пищи, местных и индивидуальных особенностей питания. В одних диетах учитывают главным образом содержание пищевых веществ, а не кулинарную обработку (увеличение или уменьшение белков, жиров, углеводов, натрия хлорида и др.). В других диетах первое тененное значение имеет кулинарная обработка, придающая пище новые качества, включая и некоторые изменения химического состава (например, удаление экстрактивных веществ после варки мяса). Но в большинстве диет эти варианты сочетаются. Следует подчеркнуть значение физиологической полноценности длительных диет, лечебное действие которых должно быть основано на правильном подборе продуктов и их кулинарной обработке. Диеты со значительными изменениями по сравнению с физиологическими нормами пищевых веществ должны применяться по возможности на протяжении непродолжительного времени при острых заболеваниях или обострении хронических, главным образом в больницах. При некоторых заболеваниях нарушается усвоение или происходит потеря ряда пищевых веществ. Кулинарная обработка ведет иногда к снижению пищевой ценности продуктов. В этих случаях надо предусматривать обогащение диет источниками тех или иных пищевых веществ (чаще всего белков, витаминов, минеральных солей) до уровня физиологических норм. При выборе с этой целью продуктов учитывают все показатели их пищевой ценности, а не только количество отдельных пищевых веществ. Так, содержание железа в крупах, бобовых, яйцах такое же, как во многих мясных продуктах, но только из последних железо усваивается хорошо.

При назначении диеты надо принимать во внимание климатические условия, местные и национальные традиции в питании, личные безвредные привычки или непереносимость отдельных видов пищи, состояние жевательного аппарата, особенности труда и быта, материальные возможности для использования некоторых продуктов.

Лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний, без его убежденности в значении диеты и без разумного подчинения ей. В связи с этим необходимы постоянная разъяснительная работа о роли питания в комплексе лечебных мероприятий, а также рекомендации по составу диет, методам кулинарной обработки (беседы, памятки и т. д.). При учете пожеланий больного следует помнить, что его вкусы и желания в данный момент не могут быть ведущими в построении лечебного питания. При назначении диеты учитываются научно обоснованные медицинские показания.

В связи с наличием большого количества болезней и разнообразия в их течении создано много диет. Министерством здравоохранения утверждена групповая номерная система диет, обязательная для всех лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, санаториев-профилакториев и диетических столовых. Единая система диет обеспечивает преемственность лечебного питания, что необходимо для полного выздоровления или предупреждения обострения болезни. Наличие утвержденных диет не исключает их изменений на основе новых научных данных. Главным центром, направляющим разработку вопросов лечебного питания в нашей стране, является Институт питания и его отдел лечебного питания.