Очень важный способ получения дополнительной информации о состоянии системы опоры и движения. Исследование следует проводить, сравнивая больную и здоровую конечности на
Рис. 1.30. Пример измерения длины нижней конечности: А - первый этап установления симметричной позиции таза путем определения расстояния между мечевидным отростком и передневерхнего остью подвздошной кости В - если позиция таза симметричная, то длину нижней конечности измеряют от передневерхнего ости подвздошной кости до внутренней лодыжки
основании результатов измерения сантиметровой лентой (рис. 1.30, 1.31). При исследовании больного измеряют длину конечности и ее окружность. Измерения выполняют как пораженной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности является костные выступы. Больной при измерении должен быть правильно уложенный: обращают внимание на то, чтобы таз больного была не перекошен, а линия,
Рис. 1.31. Пример измерения длины бедра и голени: а) измерения длины бедра от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава б) измерения длины голени от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки
соединяет обе передневерхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передневерхнего ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки. При измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертлюгом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки (рис. 1.31).
Измерение окружности конечности выполняют на одинаковых расстояниях от определенных костных ориентиров.
Длину верхней конечности измеряют от надплечового отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или к концу III пальца. Длину плеча - от края надплечового к вершине локтевого отростка. Длину предплечья - от вершины локтевого до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 1.32)
Рис. 1.32. Измерение длины верхней конечности:
а) измерение длины верхней конечности от надплечового отростка до конца III пальца 6) измерение длины плеча от надплечового отростка до вершины локтевого отростка или к внешнему надмыщелка плечевой кости: в) измерение длины предплечья от внешнего отростка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой кости
При записи результатов измерения необходимо обозначить точки, от которых выполнялся измерение длины конечности или ее сегмента.
Различают следующие виды укорочения конечности:
Абсолютное или анатомическое укорочение (истинное) - обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечностях. Определяется при измерении анатомической длины по сегментам (бедро, голень и т.д.). Такое укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и др.
Проекционное (мнимое) укорочения - обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе.
Относительное (дислокационной) укорочения - встречается при вывихах, когда одна кист
Рис. 1.33. Определение функционального укорочение левой нижней конечности путем подкладывания компенсирующих прокладок под стопу к выравниванию симметрии костных ориентиров таза
ка, сочленяющийся, смещается относительно другой (например, при вывихе бедра и смещении его вверх от вертлужной впадины определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).
Суммарное (функциональное) укорочение может быть измерено с помощью планок (досок), имеющие определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передневерхние клубу ости, должна принять горизонтальное положение). По высоте подложек определяют суммарное укорочение нижней конечности (рис. 1.33).
Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от нижней конечности костных опознавательных точек: для нижней конечности - от передневерхнего ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости и др.; для верхней конечности - от надплечового отростка, внутреннего надмыщелка плеча и др.
Определение мышечной силы. Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от состояния мышц. Особенно большое значение для выработки правильного плана лечения приобретает исследование мышечной силы при неравномерном поражении мышц (полиомиелит, детский спастический паралич, парезы и др.). В клинике при исследовании мышечной силы широко применяется метод активных движений с преодолением сопротивления, созданного рукой исследователя. Больному предлагают согнуть, разогнуть, привести или отвести конечность, а то, что исследует, стремится создать сопротивление, противодействие этим движениям. Сравнивая данные, полученные на больной и здоровой конечностях, можно представить состояние силы мышц. Оценивают силу мышц по пятибалльной системе: 5 - сила мышцы нормальная, 4 - сила мышцы снижена, 3 - выраженное снижение, 2 - значительное снижение, 1 - полный паралич.
При проведении специальных исследований для объективного определения мышечной силы используют динамометр, который с одной стороны фиксируют неподвижно, а с второ-
Рис. 1.34. Исследование мышечной силы бедра с помощью динамометра
м - до манжетки, закрепленной на сегменте исследуемой конечности (рис. 1.34).
Исследование травм и заболеваний позвоночника. В диагностике травм и заболеваний позвоночника используются клинические, рентгенологические, электрофизиологические, Инструментальные и лабораторные методы исследования. Основным методом является клинический, который предусматривает определенную систему последовательных действий врача. Рекомендуется придерживаться следующего порядка: выяснение жалоб, сбор анамнеза (механизм травмы), осмотр больного, установление предварительного диагноза.
Жалобы. При выяснении жалоб следует выделить основные из них. Большинство травматологических больных жалуются на боль в поврежденном участке, который усиливается при движении, ограничение движений, видимую деформацию сегмента.
Анамнез. У больного необходимо выяснить механизм травмы. На основании типового ее механизма можно заподозрить тот или иной вариант повреждения. Опрос больного или его родственников о начале и первые проявления заболевания, его динамику, предыдущее лечение должно проводиться детально. Есть заболевания и повреждения, при которых хорошо собранный анамнез болезни или повреждения позволяет не только заподозрить, но и поставить правильный диагноз. У некоторых больных со временем много объективных симптомов могут исчезнуть и при обследовании их обнаружить не удается.
Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия жизни в детстве, юности и зрелом возрасте, условия труда и производственные вредности, перенесенные болезни, аллергологический анамнез.
Объективный обзор. Хребет исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа, как в покое, так и в движении (головы, туловища, конечностей). Уровень поражения позвоночника определяют путем отсчета количества позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме. Для осмотра больного стоя, он должен повернуться спиной к свету. Исследуемом следует стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, босым, руки свободно свисают вдоль туловища. В нормально сложенной взрослого человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов в шейном и поясничном отделах и одного кифоза в грудном отделе. Окончательная форма позвоночника устанавливается до зрелого возраста и сохраняется до 45-50 лет, после чего грудной отдел снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифоза. У взрослых женщин лордоз поясничного отдела более выражен, чем у мужчин. Специальным маркером или взглядом (при достаточном опыте исследования) отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, отклонение межъягодичной борозды от вертикали. При осмотре остистых отростков выявляют их выпячивание; резкое выпячивание одного отростка относительно других в норме не встречается. Осматривая спину, обращают внимание на контуры мышц, расположенных рядом с позвоночником.
Практически, кроме нормального строения позвоночника, принято различать следующие разновидности появился: плоскую, круглую и сутулая спина. В грудном отделе даже из-за незначительной деформации кифоз становится весьма заметным. Появление кифоза в шейном или поясничном отделах свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений: выступление одного или нескольких остистых отростков при кутоподибному кифозе образует горб , сантиметровой ленты [Вейсс М., Зембатый А., 1986]. М.Вейсс (1986) рекомендует оценивать подвижность в суставах позвоночника с помощью сантиметровой ленты путем измерения расстояния между общепринятыми топографическими костными точками в исходном положении и после выполнения исследуемым максимального движения. В шейном отделе оценивают сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость),
боковые наклоны (фронтальная плоскость), ротацию (поперечная плоскость). Объем сгибания и разгибания определяют следующим образом, в положении больного стоя со взглядом, направленным прямо, определяют расстояние от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка. При максимальном сгибании шеи вперед это расстояние в среднем увеличивается на 5 см, а при разгибании уменьшается на 6 см. При оценке боковых наклонов измеряют расстояние от сосцевидного отростка височной кости или от мочки уха до акромиального отростка лопатки в положении стоя и после бокового наклона. Вращательные движения оценивают путем измерения расстояния от акромиального отростка лопатки до самой низкой точки подбородка. В норме при вращении это расстояние в сравнении с исходной позицией увеличивается в среднем на 6 см. В грудном отделе оценивают сгибание (сагиттальная плоскость). Для этого измеряют расстояние между остистыми отростками I и XII грудных позвонков в положении стоя и при максимальном наклоне вперед при разогнутых коленных суставах. При максимальном сгибании это расстояние увеличивается на 4-5 см (проба
Отта). В поясничном отделе исследуют сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость), боковые наклоны (фронтальная плоскость) и вращение (поперечная плоскость). Степень сгибания оценивают путем измерения расстояния между остистыми отростками I и
V поясничных позвонков в положении свободно стоя и при максимальном сгибании, степень разгибания - соответственно ориентируясь на расстояние между мечевидным отростком грудины и лонным сочленением. Не утратил своего значения и тест «пальцы-пол»,
позволяющий характеризовать общую возможность выполнять наклон вперед с участием как позвоночника, так и тазобедренных суставов. При этом обследуемому предлагают выполнить наклон вперед при выпрямленных ногах и измеряют расстояние от кончика III пальца руки до пола, в дальнейшем ориентируясь на динамику полученного первоначально показателя. Боковые наклоны измеряют в положении больного сидя путем измерения расстояния между вершиной гребня повздошной кости и расположенного вертикально над ним пункта на последнем ребре (в норме динамика этого показателя при максимальном наклоне составляет 5- 6 см). При оценке объема вращательных движений ориентируются на динамику расстояния от остистого отростка V поясничного позвонка до мечевидного отростка грудины в положении обследуемого сидя со свободно опущенными ногами до и после совершения вращательного движения.
М.Ш.Билялов и соавт. , используя для измерений угломер и курвиметр, приводят следующие показатели нормального объема движений в позвоночнике:
- в шейном отделе для здоровых лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания составляет по 70°, угол бокового наклона 35° (и угол поворота 80°; для лиц старше 65° лет эти показатели ниже: угол сгибания - 35°, разгибания - 40°, наклона - 20°, поворота - 45°;
- поворот туловища в нижнегрудном и поясничном отделах при фиксации таза и ног составляет по 30° (в ту и другую стороны;
- в поясничном отделе объем движений в сагиттальной плоскости авторы рекомендуют измерять по курвиметру. Курвиметр представляет собой измерительный инструмент, состоящий из двух опорных ножек, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми делениями (рис. 2.18). Ножки отстоят друг от друга на 20 см, что соответствует среднему расстоянию от XII грудного до I крестцового позвонка. Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне первого крестцового позвонка, а конец другой - на уровне остистого отростка XII грудного. Больной стоит по стойке «смирно». При этом конец масштабной линейки сдвигается вперед до тех пор, пока не коснется кожи в проек-
ции остистого отростка, таким образом определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. Если принять за норму поясничный лордоз в 18 мм (для лиц, рост которых колеблется от 171 до 180 см), то при разгибании он увеличивается до 30 мм. При сгибании лордозирование переходит в кифозирование, линейка курвиметра уходит кзади в среднем на 12 мм. Таким образом, амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 42 мм. Для пациентов ростом до 160 см эта суммарная амплитуда состашмет 48 мм, от 161 до 170 см - 45 мм, выше 180 см - 35 мм.
Несмотря на доступность исследования подвижности позвоночника с помощью сантиметровой ленты либо угломера, надежность измерений, производимых с помощью этих устройств, остается спорной. В последнее время предпочтение отдается такому инструменту, как гравитационный инклинометр . Инклинометр представляет собой наполненное жидкостью устройство, снабженное градуированной на 180 или 360 (шкалой. Действие основано на принципе гравитации. Инклинометр устанавливается над остистыми отростками исследуемого отдела позвоночника при исходном уровне жидкости на шкале 0, затем обследуемого просят совершить сгибание в исследуемом отделе позвоночника. Инклинометр движется вместе с позвоночником, и, поскольку в силу закона гравитации уровень жидкости в устройстве остается горизонтальным, изменение показаний шкалы соответствует углу наклона исследуемого отдела. Измерения производятся как с помощью одного, так и двух инклинометров.
2.2.1.3. Оценка мышечной силы
Детальной оценке отдельных мышц предшествует скрининговое обследование, направленное на выявление тех звеньев мышечной системы, которые необходимо исследовать более тщательно. Для экспресс-оценки мышечной силы верхней конечности больного просят сжать два пальца кисти обследующего, в то время как последний старается высвободить свои пальцы. Скрининг-оценка силы проксимальных отделов нижней конечности производится при глубоком приседании больного из положении стоя с последующим вставанием. Для тестирования мышечной силы дистальных отделов ног пациента просят пройтись на пятках, а затем «на носках» (на пальцах стоп). Чтобы оценить силу мышц живота, больного просят сесть из положения лежа на спине (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах); тот же тест, выполняемый при разогнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах, позволяет оценить силу повздошно-поясничной и абдоминальных мышц.
Более детальное исследование отдельных мышц и мышечных групп требует от обследующего хорошего знания анатомии и специальных навыков (соответствующие исходные положения, методы стабилизации и направления движения). Общим принципом тестирования является принцип «напряжения и преодоления»: больного просят напрячь соответствующую мышцу и удерживать ее в положении максимапьного сокращения, в то время как исследователь старается растянуть мышцу, преодолевая сопротивление пациента. Необходимо иметь в виду, что мышечную слабость могут имитировать боль, возникающая при сокращении мышцы, либо попросту плохое понимание
ольным инструкций по выполнению теста. Возможно и умышленное нежелание пациента демонстрировать истинную силу мышцы. В других случаях, наоборот, больной старается компенсаторно вовлечь в движение другие мьппцы либо мышечные группы, чтобы «помочь» ослабленной мышце. Все это необходимо учитывать при проведении тестирования.
Мануально определенную силу мышц обычно оценивают в баллах по 3-х, 4-х, 5-ти или 6-ти балльной системе; последняя получила наибольшее распространение (таблица 2.7)
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (по L.Braddom, 1996; М.Ввйсс,1986)
| Балл | Характеристика силы мышцы | Соотношение силы пораженной и здоровой мышц в% |
Степень пареза |
|---|---|---|---|
| 5 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием | 100 | нет |
| 4 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии | 75 | легкий |
| 3 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести | 50 | умеренный |
| 2 | Движение в полном объеме 8 условиях разгрузки | 25 | выраженный |
| 1 | Ощущение напряжения при попытке произвольного движения | 10 | грубый |
| 0 | Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения | 0 | паралич |
Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массы тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по о тношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами.
В таблице 2.8 приведены краткие свещих в движении и их корешковой и педения о тестировании мышечных груші риферической иннервации, с указанием основных мышц.
Таблица 2.8
Мышечные группы, участвующие в основных движениях, и их тестирование (по L.Braddom, 1996)
| Движение | Мышцы | Иннервация | Тест |
|---|---|---|---|
| Движения в плечевом суставе | |||
| Сгибание | M.deltoideus, передняя порция M.pectoralis major, ключичная порция M.biceps brachii M.coracobrachialis |
N.axillaris, C5.C6 N.n.pectorales medialis et lateralis, C5-T1 N.musculocutaneus, C5,C6 N.musculocutaneus, C5,C6,C7 |
Рука согнута в плечевом суставе (90") и локтевом суставе Исследователь старается разогнуть руку в плечевом суставе, прилагая усилие к дистальному отделу ппеча (рис. 2.19) | |
| Разгибание | M.deltoideus, задняя порция M.latissimus dorsi M. teres major |
N.axillaris, C5,C6 N.thoracodorsalis C6,C7,CS N.subscapularis, нижняя порция C5,C6 |
Рука разогнута в локтевом суставе, разгибание і в плечевом суставе 45°. Исследователь старается согнуть руку в плечевом суставе, прилагая усилие к дистальной части плечевой кости (рис. 2.20) |
| Отведение | M.deltoideus, средняя порция M.supra-spinatus |
N.axillaris, C5,C6 N.suprascapularis, C5,C6 |
Рука находится в положении отведения 90° в плечевом суставе. Исследователь старается придать руке положение приведения, прилагая усилие к дистальному отделу плечевой кости (рис. 2.21) |
| Приведение | M.pectoralis major M.latissimus dorsi M.teres major | N.n.pectorales medialis et lateralis,CS-T1 N.thoracodorsalis C6,C7,C8 N.subscapularis, C5.C6 |
Рука опущена вдоль туловища. Исследователь старается отвести руку, прилагая усилие к дистальному отделу плеча (рис. 2.22) |
| Внутренняя ротация | M.subscapularis M.pectoralis major M.latissimus dorsi M.deltoideus M.teres major | N.subscapularis, C5,C6 N.n.pectorales medialis et lateralis,C5-T1 N.thoracodorsalis C6,C7,C8 N.axillaris. C5,C6 N.subscapularis, C5,C6 |
Рука отведена в плечевом суставе под углом 90° при полной внутренней ротации и сгибании в локтевом суставе 90°. Исследователь старается придать руке положение наружной ротации, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.23) |
| Наружная ротация | M.infraspinatus M.teres major M.deltoideus, задняя порция |
N.suprascapularis. C5,C6 N.axillaris,C5,C6 N.axillaris,C5,C6 | Рука отведена в плечевом суставе под углом 90° при полной наружной ротации и сгибании I а локтевом суставе 90°. Исследователь старается придать руке положение внутренней I ротации, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.24) |
| Движения в локтевом суставе | |||
| Сгибание | М. biceps brachii M.brachialis M.brachioradialis |
N.musculocutaneus, C5,C6 N.musculocutaneus, C5,C6 N.radialis,C5.C6 |
Рука согнута в локтевом суставе под углом 90°. Исследователь старается разогнуть руку, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья. В зависимости от положения предплечья более детально исследуется та или иная из 3-х мышц. При полной супинации предплечья основной мышцей, осуществляющей сгибание в локтевом суставе, является М.biceps brachii (рис. 2.25), при полной пронации предплечья - M.brachialis, в нейтральном между пронацией и супинацией положении - M.brachioradialis |
| Разгибание | M.triceps brachii | N.radialis, C6,C7,C8 | Рука находится в положении легкого сгибания (до 30°) в локтевом суставе. Исследователь старается согнуть руку в локтевом суставе, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.26) |
| Движения предплечья | |||
| Пронация | M. pronator quadra tus M.pronator teres |
N.medianus (ramus anterior interosseus), C7,C8,T1 N.medianus, C6,C7 |
Предплечье в положении полной пронации. Исследователь старается супинировать предплечье, прилагая усилие к его дистальной части. При сгибании в локтевом суставе под углом 90" основным пронатором предплечья является M.pronator teres (рис. 2.27), при полном сгибании в локтевом суставе - M.pronator quadratus |
| Супинация | M. supinator M.biceps brachii | N.radialis, C5,C6 N .musculocutaneus, C5.C6 |
Поскольку М.biceps brachii можно тестировать при сгибании в локтевом суставе, в данном случае важно определить функцию M.supinator. Для этого приозводят полное сгибание в локтевом суставе и полную супинацию предплечья; в таком положении бицепс не будет принимать участие в движении супинации предплечья. Исследователь старается пронировать предплечье, прилагая усилие к дистальной части предплечья (рис. 2.28) |
| Движения в кистевом суставе | |||
| Сгибание | M.flexor carpi radialis M.flexor carpi ulnaris |
N.medianus, C6.C7 N.ulnaris, C8.T1 | Кисть находится в нейтральном между лучевой и локтевой девиацией положении, полное сгибание в кистевом суставе, пальцы разогнуты. Исследователь старается разогнуть кисть, прилагая усилие к области середины ладони. Для избирательного тестировании M.flexor carpi radialis кисть должна находиться в положении полного сгибания и лучевой девиации. Исследователь старается разогнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону (рис. 2.29). Для избирательного тестировании M.flexor carpi ulnaris кисть должна находиться в положении полного сгибания и локтевой девиации. Исследователь старается разогнуть кисть и отвести ее в лучевую сторону. |
| Разгибание | M.extensor carpi radialis longus M.extensor carpi radialis brevis M.extensor carpi ulnaris |
N.radialis,C6.C7 N.radialis,C6,C7 N.radialis,C6,C7,C8 | Кисть находится в нейтральном мевду лучевой и локтевой девиацией положении, полное разгибание в кистевом суставе, пальцы разогнуты. Исследователь старается согнуть кисть, припагая усилие к тылу кисти (рис. 2.30). Для избирательного тестировании M.extensor carpi radialis longus кисть должна находиться в положении попного разгибания и лучевой девиации. Исследователь старается согнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону. Для избирательного тестировании M.extensor carpi ulnaris кисть должна находиться в положении полного разгибания и локтевой девиации. Исследователь старается согнуть кисть и отвести ее в лучевую сторону. Избирательное тестирование M.extensor carpi radialis brevis затруднено, поскольку сухожилие этой мышцы располагается по средней линии запястья. |
| Движения пальцев кисти | |||
| Отведение 1 пальца | M.abductor pollicis brevis M.abductor pollicis longus M.extensor pollicis brevis |
N.medianus, C8,T1 N.radialis, C6,C7 N.radialis, C6.C7 | Первый палец отведен и расположен перпендикулярно к плоскости ладони. Исследователь старается привести палец к ладони, прилагая усилие к основной фаланге пальца. |
| Оппозиция 1 пальца | M.opponens pollicis M.flexor pollicis brevis M.abductor pollicis brevis |
N.medianus,C8,T1 N. ulnaris (глубокая головка), C8.T1 N.medianus (поверхностная головка), C8,T1 N.medianus,С8,Т1 |
Палец в положении оппозиции. Исследователь старается возвратить палец в анатомическое положение, прилагая усилие к основной фаланге пальца. |
| Сгибание II-V пальцев | M.flexor digitorum superficialis M.flexor digitorum profundus M.m.lumbricales M.m.interossei |
N.medianus,С7,С8,Т1 N.medianus (латеральная порция), С7,С8,Т1 N.ulnaris (медиальная порция),С8.Т1 N.medianus (две латеральных), С7,С8,Т1 N.ulnaris (две медиальных), С8.Т1 N.ulnaris, С8,Т1 |
Сухожилия глубокого сгибателя пальцев прикрепляются к дистальным фалангам, поверхностного сгибателя - к средним фалангам. Поэтому М flexor digitorum profundus I тестируется при попытке разгибания находящихся в положении сгибания дистальных фаланг II-V пальцев при фиксации проксимальных и средних фаланг в разогнутом состоянии (рис. 2.31 а). При разгибании согнутых средних фаланг тестируются одновременно M.flexor digitorum profundus и M.flexor digitorum superficialis (рис. 2.316).Основными мышцами, осуществляющими сгибание II-IV пальцев в пястнофаланговых суставах являются m.m.lumbricales и mm.interossei. Для тестирование этих мышц исследователь старается разогнуть пальцы, согнутые в пястнофаланговых суставах. Основными сгибателями в пястнофаланговом суставе V пальца яляются М.m.flexor и abductor digiti minimi; они тестируются путем разгибания согнутого в данном суставе V пальца. |
| Разгибание II-V пальцев | M.extensor digitorum M.extensor indicis M.extensor digiti minimi |
N.radialis, C6,C7,C8 N.radialis, C7,C8 N.radialis, C6,C7,C8 |
II-V пальцы разогнуты, кисть находится в нейтральном положении между супинацией и пронацией. Исследователь старается согнуть каждый из пальцев, прилагая усилие к проксимальным фалангам. |
| Отведение II-IV пальцев И приведение 1-V пальцев | M.m.interossei dorsales M.m.interossei palmares |
Приведение пальцев тестируется следующим образом, исследователь старается вытащить лист бумаги, удерживаемый между пальцами обследуемого (рис. 2.32). Отведение тестируется путем попыток привести каждый из пальцев, находящихся в положении отведении. Следует отметить, что средний (III) палец может быть только отведен (но не приведен), т. к. находится по средней линии. | |
| Отведение V пальца | M.abductor digiti minimi M.flexor digiti minimi |
N.ulnaris,C8,T1 N.ulnaris,C8,T1 | V палец отведен. Исследователь старается привести пятый палец, прилагая усилив к основной фаланге пальца. |
| Движения в тазобедренном суставе | |||
| Сгибание | M.iliacus M.psoas M.tensor fasciae latae M.rectus femoris M.pectineus M.adductor longus M.adductor brevis M.adductor magnus |
N.femoralis, L2.L3.L4 Pl.lurnbalis, L2,L3,L4 N.femoralis, L2,L3,L4 N.femoralis/ N.obturatorius, L2.L3 N.obturatorius, L2,L3,L4 |
Положение обследуемого - лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и разогнута в коленном суставе. Исследователь старается разогнуть ногу, оказывая давление на переднюю поверхность дистального отдела бедра (рис. 2.33). Основная мышца, участвующая в сгибании бедра - М.iliopsoas. |
| Разгибание | M.gluteus maximus | N.gluteus inferior, L5.S1.S2 | Положение обследуемого-лежа на животе, нога согнута в коленном суставе (90°) и разогнута в тазобедренном суставе. Исследователь старается согнуть ногу в тазобедренном суставе, оказывая давление на заднюю поверхность бедра в его дистальном отделе (рис. 2.34). |
| Отведение | M.gluteus medius M.gluteus minimus M.tensor fasciae latae |
N.gluteus superior, L4,L5,S1 N.gluteus superior, L4,L5,S1 N.gluteus superior, L4,L5,S1 |
Положение обследуемого - лежа на боку, нога отведена в тазобедренном суставе. Исследователь старается привести ногу, оказывая давление на боковую поверхность дистального отдела бедра (рис. 2.35). Тестирование можно произвести и в положении больного сидя (с разведенными коленями; исследователь старается привести бедро, прилагая усилие к дистальному отделу бедра с латеральной стороны |
| M.extensor hallucis longus | N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 |
(рис. 2.41). Для избирательного тестирования M.tibialis anterior стопе придают исходное положение внутреннего отведения и тыльного сгибания в голеностопном суставе, исследователь старается осуществить отведение и подошвенное сгибание стопы. Для избирательного тестирования M.extensor digitorum longus стопе придают исходное положение наружного отведения и тыльного сгибания в голеностопном суставе, исследователь старается осуществить приведение и подошвенное сгибание стопы. | |
| Подошвенное сгибание | M.gastrocnemius M.soleus | N.tibialis, S1,S2 N. tibialis, S1,S2 | Стопа находится в нейтральном между внутренним и наружным отведением положении, в позиции подошвенного сгибания. Исследователь старается осуществить тыльное сгибание стопы, оказывая давление на подошвенную поверхность стопы (рис. 2.42). Для избирательного тестирования M.soleus ноге придают положение сгибания в коленном суставе 90°. Другим тестом, позволяющим выявить легкую степень слабости исследуемых мышц, является стояние или ходьба на пальцах стоп. |
| Приведение стопы | M.tibialis anterior M.tibialis posterior M.flexor digitorum longus M.flexor hallucis longus |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 N.tibialis, L5.S1 N.tibialis, L5,S1 N.tibialis, L5,S1,S2 |
Для избирательного тестирования M.tibialis anterior производится приведение и тыльное сгибание стопы.Исследователь старается осуществить отведение и подошвенное сгибание стопы, оказывая давление на медиальную поверхность стопы. Остальные три мышцы тестируются из исходного положения приведения и подошвенного сгибания стопы. Исследователь старается осуществить отведение и тыльное сгибание стопы, оказывая давление на ее медиальную поверхность |
| Отведение стопы | M.extensor digitorum longus M.peroneus longus M.peroneus brevis |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 N.peroneus,поверхностная ветвь, L4,L5,S1 N.peroneus,поверхностная ветвь, L4,L5,S1 |
Избирательное тестирование M.extensor digitorum longus производится при придании стопе положения отведения и тыльного сгибания. Исследователь старается осуществить приведение и подошвенное сгибание стопы, оказывая давление на латеральную поверхность стопы. M.peroneus longus и M.peroneus brevis производят отведение и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, их тестирование производится из положения отведения и подошвенного сгибания, исследователь старается осуществить приведение и тыльное сгибание стопы, оказывая давление на латеральную поверхность стопы. |
| Движения пальцев стопы | |||
| Разгибание 1 пальца | M.extensor hallucis longus | N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5 | I палец находится в положении полного разгибания. Исследователь старается согнуть палец, прилагая усилие к тыльной поверхности первого пальца. |
| Разгбание II-V пальцев | M.extensor digitorum longus M.extensor digitorum brevis |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5 N.peroneus, глубокая ветвь, L5,S1 |
II-V пальцы находятся в положении полного разгибания. Исследователь старается согнуть их, прилагая усилие к тыльной поверхности пальцев. |
| Сгибание I пальца | M flexor hallucis longus M flexor hallucis brevis |
N.tibialis, L5.S1.S2 N plantaris medialis, L5.S1 |
I палец находится в положении полного сгибания Исследователь старается разогнуть палец, прилагая усилие к подошвенной поверхности первого пальца. |
| Сгибание II-V пальцев | M.flexor digitorum longus M flexor digitorum brevis |
N.tibialis, L5,S1 N.plantaris medialis, L5.S1 |
II-V пальцы находятся в положении полного сгибания Исследователь старается разогнуть их, прилагая усилие к тыльной поверхности пальцев. |
Оценку силы мышечных групп можно производить не только методом мануального тестирования, но и с помощью динамометров. На рис. 2. 43 представлены некоторые типы динамометров для определения мышечной силы кисти: цилиндрический динамометр позволяет регистрировать силу цилиндрического схвата, пальцевой регулируемый динамометр предназначен для изучения щипковых схватов пальцев при различном межпальцевом расстоянии, ротационный динамометр позволяет регистрировать вращательные моменты кисти, развиваемые при обыденных действиях (открытие крана, вращение ключа и т. д.), кистевой динамометр используется для глобальной оценки силы кисти. На рис. 2.44 представлен тяговой динамометр, используемый для регистрации становой силы; его можно также применять для исследования силы мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном, коленном, локтевом и плечевом суставах.
При анализе процесса изометрического сокращения мышц ориентируются не только на максимальную мышечную силу, но и на параметры, описывающие характер процесса сокращения и расслабления мышц (скорость сокращения и скорость расслабления), для этого используют специальные биомеханические методики обследования [Львов С.Я., 1993]. Исследование координации и сложных двигательных актов (походка, поддержание вертикальной позы и т. д.) также обычно проводится с помощью биомеханических устройств, и подробнее будет рассмотрено в разделе 2.4.2.
Loading...